SIMPATECTOMIA TORACICA: UN APPROCCIO ALTERNATIVO ALLA TACHICARDIA VENTRICOLARE

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SIMPATECTOMIA TORACICA: UN APPROCCIO ALTERNATIVO ALLA TACHICARDIA VENTRICOLARE

F. Crisci, MD¹; M. Ciancio, MD¹;  E. Italiano, MD¹;  M. Celeski, MD¹;  Prof. G. P. Ussia, MD¹

¹Dipartimento di Scienze Cardiovascolari, Fondazione Policlinico Universitario Campus Bio-Medico, Roma

ABSTRACT

Le aritmie ventricolari sono disordini comunemente trattate mediante terapia farmacologica ed ablazione transcatetere; nonostante i progressi delle tecniche di ablazione, rimane un gruppo di pazienti che non risponde alle terapie convenzionali.

Il nostro caso clinico vuole riproporre un’alternativa terapeutica alle tachicardie ventricolari, in particolare per le forme in cui l’attivazione simpatica svolge un ruolo chiave come le TV polimorfe su base catecolaminergica, sindrome del QT lungo, negli storm di tachicardia ventricolare/fibrillazione ventricolare refrattari e cardiopatie strutturali. Questa opzione terapeutica permette, in casi selezionati, la riduzione delle recidive e delle scariche del defibrillatore, migliorando l’outcome in termini di morbidità e qualità della vita.

INTRODUZIONE

Le aritmie ventricolari sono disordini comunemente gestite mediante terapia farmacologica e ablazione transcatetere. Nonostante i progressi delle tecniche di ablazione, rimane un gruppo di pazienti non responsivi alle terapie convenzionali.

CASO CLINICO

Uomo di 81 anni, iperteso, diabetico, dislipidemico, con abitudine tabagica. In anamnesi: cardiopatia ischemica con pregresso NSTEMI trattato con rivascolarizzazione percutanea della coronaria destra, fibrillazione atriale (FA) persistente, episodio documentato di tachicardia ventricolare con torsione di punta circa 15 anni addietro.

Accedeva in Pronto Soccorso del nostro Policlinico per malessere generale, dispnea, sudorazione ed ipotensione. Al suo arrivo, riscontro elettrocardiografico di multipli episodi di tachicardia ventricolare sostenuta (TVS) monomorfa a partenza postero-basale trattata con DC shock efficaci (8 scariche in totale). Si impostava infusionale di amiodarone (300 mg in bolo seguiti da 900 mg in mantenimento) e di solfato di magnesio (2 gr).

All’ecocardiogramma transtoracico riscontro di dilatazione ventricolare sinistra con assottigliamento ed acinesia della parete infero-posteriore (FE 35%).

Gli esami ematochimici mostravano rialzo progressivo di troponina (54-118-570 pg/dl).

Fig.1: ECG: aritmia da tachicardia ventricolare monomorfa.

Alla luce della presentazione clinica, veniva eseguito studio coronarografico che evidenziava subocclusione della coronaria destra intrastent e occlusione totale di un ramo marginale ottuso dell’arteria circonflessa. Si procedeva pertanto a contestuale rivascolarizzazione percutanea mediante dilatazione con pallone medicato della coronaria destra e posizionamento di uno stent medicato sul ramo marginale ottuso.

Figura 2: Coronarografia e angioplastica percutanea

Successivamente, dopo rimodulazione della terapia antiaritmica (amiodarone e metoprololo), si procedeva ad impianto di defibrillatore (ICD) bicamerale rate-responsive in prevenzione secondaria. Si verificavano, tuttavia, parossismi autolimitanti di FA ad elevata risposta ventricolare ed ulteriori episodi di TVS monomorfa interrotti da anti-tachycardia pacing (ATP) dell’ICD. Il paziente veniva quindi sottoposto a studio elettrofisiologico con induzione di tachicardia ventricolare ciclo 350 msec con riscontro di istmo critico in regione postero-laterale, e ad ablazione efficace della stessa.

Figura 3: Ablazione TV

La degenza proseguiva quindi senza ulteriori episodi aritmici ed il paziente veniva dimesso a domicilio in terza giornata.

A distanza di due mesi dalla dimissione, il paziente tornava presso il Pronto Soccorso per dispnea e malessere generale. All’ECG, evidenza di FA ad elevata risposta ventricolare. Al controllo del defibrillatore, evidenza in memoria di numerosi episodi di TVS polimorfa, interrotti da ATP. Si decideva pertanto di eseguire upgrade del dispositivo impiantabile a CRT-D e contestuale ablazione del nodo atrio-ventricolare (NAV). Nonostante l’ottimizzazione della terapia beta-bloccante ed antiaritmica con amiodarone, durante la degenza si registravano ulteriori episodi di TV polimorfe, trattate con infusione continua di lidocaina.

Dopo discussione multidisciplinare, in considerazione della sospetta eziologia da disfunzione autonomica, si decideva di sottoporre il paziente ad intervento di simpatectomia (catena simpatica da T1 a T4) con tecnica VATS (chirurgia toracica video-assistita) bilaterale ed anestesia generale. La degenza proseguiva in maniera regolare, senza ulteriori episodi aritmici. Ai controlli successivi del dispositivo impiantabile (fino a 3 mesi post-simpatectomia) non venivano riscontrati nuovi episodi aritmici in memoria.

DISCUSSIONE

Il ruolo del sistema nervoso autonomo nella genesi delle aritmie ventricolari è ampiamente noto. Nello specifico, l’attivazione simpatica svolge un ruolo chiave in condizioni quali la sindrome del QT lungo (LQTS) e nelle TV polimorfe su base catecolaminergica (CPTV), in storm di TV/VF refrattari e cardiopatia strutturale (1).

La simpatectomia toracica bilaterale videotoracoscopica è una tecnica chirurgica mininvasiva, eseguita in anestesia generale con accesso sottoascellare, che consiste nell’identificazione della catena simpatica posteriormente alla pleura parietale e nella rimozione in blocco della metà inferiore del ganglio stellato (T1) e dei gangli toracici da T2 a T4 (2).

In letteratura sono presenti dati relativamente limitati riguardo l’efficacia della denervazione simpatica nel ridurre il burden delle aritmie ventricolari refrattarie (3-4). Le più recenti linee guida 2022 delle Società Europea di Cardiologia propongono, con classe di raccomandazione II e livello di evidenza A, la simpatectomia in VATS come opzione terapeutica alternativa nei casi di CPTV con recidiva di storm aritmico nonstante terapia antiaritmica (1). L’outcome atteso, come nel caso clinico da noi descritto, è la riduzione delle recidive di TV e, di conseguenza, delle scariche indotte da dispositivo impiantabile, note per l’aumento del rischio di morbidità oltre che la riduzione della qualità di vita. La procedura di simpatectomia sembra essere tanto più efficace quanto più rapide sono le TV, conditio da attribuirsi ad una più elevata attivazione simpatica.

BIBLIOGRAFIA

  1. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: Developed by the task force for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC).
  2. Vaseghi M, Barwad P, Malavassi Corrales FJ, Tandri H, Mathuria N, Shah R, et al. Cardiac sympathetic denervation for refractory ventricular arrhythmias. J Am Coll Cardiol 2017;69:3070–3080.
  3. Kowlgi, Gurukripa Cha, Yong-Mei. Management of ventricular electrical storm: a contemporary appraisal. European Society of Cardiology (ESC) 2020; 22, 1768-1780.
  4. Management of patients with an electrical storm or clustered ventricular arrhythmias: a clinical consensus statement of the European Heart Rhythm Association of the ESC—endorsed by the Asia-Pacific Heart Rhythm Society, Heart Rhythm Society, and Latin-American Heart Rhythm Society, EP Europace, Volume 26, Issue 4, April 2024, euae049. Doi: https://doi.org/10.1093/europace/euae049

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