Trombosi endoluminale di aneurisma coronarico misconosciuto come causa di infarto miocardico acuto. Strategia medica, percutanea, chirurgica o combinata?
Setting clinico: Ospedale Sandro Pertini, Roma
Antonio Davide Cioffi1, Martina Renda1, Francesco Starnazzi1, Simona Samperi1, Lupo-Lorenzo Dei1, Simona Minardi1, Silvio Romano1, Antonino Granatelli2
- Università degli studi dell’Aquila
- Ospedale Sandro Pertini, Roma
Abstract
Gli aneurismi coronarici sono delle dilatazioni di almeno una unità e mezza rispetto ad un segmento adiacente. Sono spesso causa di quadri ischemici per le complicanze alle quali vanno incontro. La loro identificazione risulta un dilemma in termini di diagnosi, trattamento e follow-up. Presentiamo il caso clinico di un paziente con sindrome coronarica acuta con sovraslivellamento del tratto ST (SCA-STEMI) inferiore il cui albero coronarico mostrava severa dilatazione aneurismatica con occlusione trombotica della coronaria destra. L’angioplastica senza impianto di stent ha previsto una terapia antiaggregante e anticoagulante con evidenza di risoluzione dell’alto burden trombotico iniziale ai successivi controlli angiografici, a 24 h ed 1 mese dall’evento acuto.
Introduzione: L’aneurisma coronarico è caratterizzato dalla dilatazione di una o più porzioni di una coronaria il cui diametro supera di almeno una unità e mezza rispetto ad una porzione adiacente. L’incidenza varia tra lo 0,15 e il 4,9% dei pazienti sottoposti a coronarografia. Può presentarsi localizzato ad un singolo segmento o diffuso. Sebbene siano spesso reperti accidentali, complicanze come trombosi, embolizzazione distale, rottura e vasospasmo possono causare quadri clinici importanti che variano dall’angina, all’infarto miocardico fino a quadri ben più gravi di insufficienza cardiaca e morte improvvisa. La letteratura riporta alcuni casi che si mostrano tuttavia molto eterogenei tra loro suggerendoci come il trattamento più appropriato sia tutt’oggi oggetto di controversie, probabilmente perché la loro storia naturale e prognosi non sono sufficientemente conosciute.
Caso clinico: Uomo di 62 anni, fumatore, ipercolesterolemico si presentava per SCA-STEMI inferiore con breve tempo precoronarico (1 ora). L’ECG mostrava un sopraslivellamento del tratto ST in sede inferiore e laterale (Figura 1). Veniva dunque posta indicazione a coronarografia urgente previa somministrazione di 250 mg di acido acetilsalicilico ev, 180 mg di ticagrelor per o.s. e 5000 ui di eparina non frazionata.
Figura 1. ECG: rs, Fc 75 bpm, sopra-ST in DII, DIII ed aVF ed in V5 e V6 di almeno 2 mm.
La coronarografia evidenziava albero coronarico sinistro indenne da stenosi significative (Figura 2). La coronaria destra (Cdx) presentava dilatazione aneurismatica al primo tratto con occlusione trombotica del terzo tratto ad elevato burden trombotico. Si procedeva a tromboaspirazione ed angioplastica con “kissing balloon” tra il ramo postero-laterale e l’interventricolare posteriore. In relazione al marcatissimo carico trombotico della coronaria aneurismatica si decideva di non impiantare nessuno stent e, dopo aver osservato lenta opacizzazione distale del vaso (TIMI 2), si impostava infusione continua e.v. di Eparina e Tirofiban al dosaggio di 0,15 microgrammi/kg/min per 18 ore.
Figura 2. Coronarografia. A sn: aneurisma del primo tratto della Cdx con occlusione trombotica distale. A dx: parziale ricanalizzazione del vaso dopo angioplastica.
Il paziente veniva quindi ammesso in UTIC, paucisintomatico, Pa 140/85 mmHg, FC 60 bpm, Spo2 96% in aria ambiente. L’ecocardiogramma mostrava ventricolo sinistro di dimensioni e spessori parietali normali con acinesia della parete inferiore ed ipocinesia dei segmenti medio-basali della parete laterale condizionante una moderata disfunzione sistolica con frazione di eiezione 45%. Nei giorni successivi gli enzimi di miocardiocitonecrosi raggiungevano un picco di 37,6 ng/ml, l’ECG mostrava una regressione del sopraslivellamento del tratto ST ed il paziente si manteneva in buon compenso emodinamico in assenza di aritmie al monitoraggio telemetrico.
A 24 ore dall’evento acuto il controllo angiografico evidenziava un significativo miglioramento della trombosi endoluminale con pervietà del ramo interventricolare posteriore (flusso TIMI 3) anche se residuava l’occlusione trombotica distale del ramo postero-laterale. In relazione all’assenza di lesioni aterosclerotiche stenosanti non si poneva indicazione ad impianto di stent. Veniva impostata terapia con acido acetilsalicilico, ticagrelor e warfarin per una settimana mantenendo un INR tra 2 e 2,5. Il paziente veniva dunque dimesso con terapia anti-ischemica (beta-bloccante, ace-inibitore, statina e diuretico) e dopo discussione collegiale si decideva di switchare il ticagrelor a clopidogrel 75 mg 1 cp mantenendo l’anticoagulante. Un ulteriore controllo angiografico ad 1 mese di distanza (Figura 3) mostrava la ricanalizzazione completa del ramo postero-laterale confermando dunque l’efficacia della terapia anti-aggregante ed anticoagulante somministrata, che veniva dunque sospesa per proseguire con la singola anti-aggregazione.
Figura 3. Controllo coronarografico a 24h: significativo miglioramento della trombosi endoluminale, pervietà del ramo interventricolare posteriore con flusso TIMI 3.
Discussione: Gli aneurismi coronarici decorrono spesso in maniera asintomatica. Tuttavia, come nel caso riportato, l’obliterazione completa o parziale del lume dell’aneurisma da parte di un trombo o la sua embolizzazione può condurre ad una sindrome coronarica acuta. Il nostro paziente è stato sottoposto con successo a tromboaspirazione percutanea ed a terapia medica con anticoagulanti ed antiaggreganti. Il follow-up angiografico a 24 ore e ad 1 mese dall’evento acuto ha mostrato una completa ricanalizzazione della trombosi endoluminale.
Conclusioni:
Questo caso suggerisce che in presenza di importanti dilatazioni aneurismatiche a carico delle arterie coronarie può essere necessaria una terapia antitrombotica particolarmente aggressiva (off-label). Infatti, pur in assenza di linee guida che stabiliscano la terapia più appropriata in presenza di aneurismi coronarici, esistono diverse esperienze condivise, case report ed articoli in letteratura che suggeriscono il possibile impiego di una terapia specifica, perlopiù basata sull’utilizzo di anticoagulanti.
BIBLIOGRAFIA
Pham V, Hemptinne Q, Grinda. Giant coronary aneurysms, from diagnosis to treatment: A literature review. Arch Cardiovasc Dis. 2020 Jan;113(1):59-69. Epub 2019 Dec 19.
2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology.
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