Rossella Manai, Marco Matteo Cingolani, Francesco Bruno, Claudia Raineri, Pier Paolo Bocchino, Simone Frea, Gaetano Maria De Ferrari
Division of Cardiology, Cardiovascular and Thoracic Department, Città della Salute e della Scienza, Turin, Italy; Cardiology, Department of Medical Sciences, University of Turin, Italy
Abstract:
Il coinvolgimento cardiaco nella granulomatosi con poliangioite (GPA) meglio conosciuta come granulomatosi di Wegener è raro, ma si può manifestare in diversi modi, causando pericardite, miocardite, lesioni valvolari, arterite a livello coronarico e difetti del sistema di conduzione. La GPA non trattata è una condizione fatale la cui prognosi è particolarmente influenzata dal coinvolgimento renale e cardiaco. Riportiamo il caso di un paziente di 42 anni con un blocco atrioventricolare completo dovuto a infarto miocardico antero-settale secondario ad arterite coronarica legata a GPA.
Introduzione
La granulomatosi con poliangioite (GPA), altresì conosciuta come granulomatosi di Wegener, è una rara vasculite sistemica immunologicamente mediata di eziologia sconosciuta caratterizzata da un pattern di reazione infiammatoria (necrosi, infiammazione granulomatosa e vasculite dei piccoli vasi) che coinvolge principalmente le vie respiratorie superiori ed inferiori e i reni1. La GPA è inclusa nel gruppo delle vasculiti associate agli anticorpi citoplasmatici anti-neutrofili (ANCA) e fu descritta per la prima volta come sindrome separata da Friedrich Wegener nel 1936 e nel 19392-3.
È una malattia rara, ed in Europa la sua prevalenza è di 5 casi ogni 100.000 abitanti, con una maggiore incidenza nel Nord Europa e nella popolazione caucasica4. Entrambi i sessi sono colpiti allo stesso modo ed interessa un’ampia fascia di età (da 8 a 99 anni), con un’età media alla diagnosi di 40 anni5.
Il coinvolgimento cardiaco è raro e colpisce il 3,3-10% dei pazienti 6, ma è stato riportato un ampio spettro di anomalie, tra cui pericardite, miocardite, lesioni valvolari, arterite a livello coronarico e difetti del sistema di conduzione.
In questo case report riportiamo il caso di un uomo di 42 anni con un blocco atrioventricolare completo dovuto a infarto miocardico antero-settale secondario ad arterite coronarica legata a granulomatosi con poliangite o granulomatosi di Wegener.
Caso Clinico
Un uomo di 42 anni, ex fumatore, si è presentato nel nostro pronto soccorso dopo una sincope atraumatica senza prodromi, preceduta da forte dolore all’arto inferiore sinistro. In anamnesi riportava solo tabagismo e una reazione allergica al pistacchio. A causa della tosse persistente un mese prima, aveva effettuato una TC del torace che mostrava un nodulo polmonare apicale destro di 28 mm di diametro con margini acuti e spiculati e un nodulo subpleurico di 10 mm di diametro nel segmento apicale del lobo superiore destro, ipercaptante alla PET-TC successivamente effettuata (Figura 1).
L’ECG all’ingresso in pronto soccorso mostrava un blocco atrioventricolare completo con un ritmo scappamento ventricolare di 40 bpm (Figura 1). L’ecofast evidenziava una lieve riduzione della frazione di eiezione (FE 45%) con un’ipocinesia al livello del setto basale.
Gli esami di laboratorio effettuati hanno mostrato un aumento dei leucociti con spiccata neutrofilia e eosinofilia, una PCR di 193 mg/dl (vn <5 mg/dl), una troponina I di 18483 ng/l (vn <34 ng/l) e NTproBNP di 14627 ng/l con associata trombocitosi, anemia e insufficienza renale acuta (creatinina 2,27 mg/dl).
Dato il quadro di blocco AV completo e l’instabilità emodinamica, il paziente veniva trasportato d’urgenza nel laboratorio di emodinamica per l’inserimento di un pacemaker temporaneo. La coronarografia effettuata per escludere una sindrome coronarica acuta ha mostrato l’occlusione distale del primo ramo settale, diagonale e marginale, trattate conservativamente (Figura 2).
Dopo la procedura, il paziente è stato trasferito nella nostra Unità di Terapia Intensiva Coronarica dove ha sviluppato segni e sintomi di ischemia acuta dell’arto inferiore sinistro. A causa dell’ischemia persistente e dei tentativi falliti di ripristinare la vascolarizzazione degli arti con trombolisi locoregionale e angioplastica percutanea, è stata eseguita un’amputazione della gamba sopra il ginocchio dopo alcuni giorni. L’arto amputato è stato inviato all’anatomia patologica per un’analisi microscopica e molecolare.
Le emocolture, urinoculture e tutti i markers neoplastici sono risultati negativi, mentre l’esame dei sedimenti urinari ha mostrato cilindri, leucociti e grave eritrocituria, fortemente indicativi di glomerulonefrite acuta. Per escludere un coinvolgimento del sistema nervoso centrale abbiamo eseguito una TC cranio e delle ossa facciali che ha mostrato una sinusite mascellare sinistra (Figura 1). Nel sospetto quindi di una vasculite sistemica, abbiamo anche richiesto un pannello di screening reumatologico che ha mostrato un alto titolo di cANCA (125 UI/ml). L’esame anatomopatologico dell’arto amputato ha mostrato una marcata vasculite necrotizzante con ampio coinvolgimento di vasi arteriosi di piccolo-medio e di grosso calibro con associate lesioni trombotiche focali sovrapposte, in parte ricanalizzate (Figura 2). Sulla base di questi risultati clinici e di laboratorio abbiamo effettuato una diagnosi di GPA.
Il paziente, quindi, è stato trattato con metilprednisolone EV in bolo da 500 mg per tre giorni, seguito da glucocorticoidi orali ad alte dosi (prednisone 1 mg/kg/giorno)con associato rituximab 375 mg/m2 settimanalmente per 4 cicli7. Dopo la terapia di induzione, il paziente ha ripetuto una TC del torace che ha mostrato una marcata riduzione delle dimensioni del nodulo polmonare (Figura 3). La funzionalità renale è gradualmente migliorata con un valore di creatinina alla dimissione di 1,37 mg/dl. La conduzione atrioventricolare 1:1 è stata ripristinata dopo pochi giorni dal ricovero e non sono più stati documentati blocchi AV o pause patologiche, permettendo la rimozione del pacemaker temporaneo. Il paziente è stato dimesso in ritmo sinusale con blocco di branca destra completo (Figura 3). L’ecocardiogramma alla dimissione ha mostrato una funzione sistolica lievemente compromessa (FE 48%), in presenza di acinesia del setto basale e una ridotta deformazione longitudinale globale (valore medio -17,3%) (Figura 3).
Discussione
La GPA non trattata è una condizione fatale la cui prognosi è particolarmente influenzata dal coinvolgimento renale e cardiaco. La terapia per la GPA ha aumentato la sopravvivenza, con conseguente remissione in oltre il 90% dei pazienti, in particolare nei pazienti che non hanno ancora sviluppato un danno renale importante8. Se non trattata, la malattia di solito è rapidamente fatale e l’82% dei pazienti muore entro 1 anno. Pertanto, una diagnosi accurata e precoce di GPA è di fondamentale importanza per migliorare la prognosi. Si stima che il tasso di sopravvivenza a 10 anni sia del 40% quando sia coinvolto il rene e del 60-70% quando non vi è alcun coinvolgimento renale9.
I principali fattori che contribuiscono alla mortalità includono vasculite attiva, malattie cardiovascolari, neoplasie e più comunemente infezioni batteriche. Il coinvolgimento cardiaco nella granulomatosi di Wegener è secondario a vasculite necrotizzante con infiltrati granulomatosi. Pericardite e vasculite coronarica sono i reperti più frequenti (50% dei casi), ma sono descritti anche miocardite, endocardite e granulomi del sistema di conduzione10-11.
Conclusioni
La GPA presenta un ampio spettro di manifestazioni e rimane uno dei dilemmi diagnostici più impegnativi nella medicina clinica. Dai comuni sintomi respiratori e neurologici alle rare complicanze cardiache, questa malattia sistemica fatale è difficile da distinguere dalle eziologie infettive ed è spesso scambiata per un disturbo isolato12-13. Il conseguente ritardo nella diagnosi e nel trattamento può portare a disabilità e/o mortalità a causa della rapida progressione della malattia14-15.
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