Primo caso di ablazione di via accessoria epicardica con il nuovo catetere TactiflexTM “high-power-short-duration” in un giovane sportivo

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Primo caso di ablazione di via accessoria epicardica con il nuovo catetere TactiflexTM “high-power-short-duration” in un giovane sportivo

Yari Valeri, MD1,2; Adelina Selimi, MD1,2; Michela Casella, MD, PhD1,3; Antonio Dello Russo, MD, PhD1,2

1 Cardiology and Arrhythmology Clinic, University Hospital “Ospedali Riuniti”, Ancona, Italy;
2 Department of Biomedical Sciences and Public Health, Marche Polytechnic University, Ancona, Italy;
3 Department of Clinical, Special and Dental Sciences, Marche Polytechnic University, Ancona, Italy.

ABSTRACT
L’ablazione trans-catetere delle vie accessorie endo-epicardiche è una procedura “challenging” e insidiosa, che può essere difficoltosa a causa della localizzazione non sempre facilmente accessibile della via accessoria. Presentiamo il caso di un giovane sportivo con via accessoria occulta dove un corretto mappaggio e studio elettrofisiologico per una precisa localizzazione della via accessoria è fondamentale al fine di escludere componenti epicardiche della via per una buona riuscita dell’ablazione. Viene inoltre dimostrata l’efficacia e soprattutto la sicurezza del nuovo catetere TactiFlexTM anche nell’effettuare erogazioni di radiofrequenze all’interno del seno coronarico.

CASO CLINICO
Un giovane ragazzo di 15 anni, sportivo agonista, accedeva in pronto soccorso (PS) per cardiopalmo e presincope durante attività sportiva. Era risultato idoneo a tutte le visite sportive per l’attività fisica agonistica finora effettuate. Non aveva familiarità per morte cardiaca improvvisa o aritmie.
Un anno prima, per multipli episodi di cardiopalmo associati a presincope, aveva effettuato una visita cardiologica in cui tuttavia non venivano riscontrate anomalie all’ECG a 12 derivazioni e all’Holter ECG dei 7 giorni, o reperti patologici strutturali all’ecocardiogramma.
In PS il paziente era vigile e collaborante, agitato, la frequenza cardiaca era di 180 battiti/min, la pressione arteriosa era 110/70 mmHg. Non veniva rilevato nessun reperto patologico degno di nota all’esame obiettivo e agli esami ematochimici.
L’ECG a 12 derivazioni mostrava una tachicardia (180 battiti/min) sopra-ventricolare regolare (SVT) e sostenuta, a complessi QRS stretti con lieve ritardo di conduzione destra (80 ms), con una piccola incisura sulla porzione discendente dell’onda T a circa 110 ms dal QRS; tali reperti potevano essere coerenti con una tachicardia da rientro atrio-ventricolare ortodromica (AVRT), con una tachicardia atriale (AT) o con una tachicardia da rientro nodale atipica (AVNRT).
Durante monitoraggio ECG continuo non fu possibile interrompere la tachicardia o osservare un allungamento del ciclo con le manovre vagali. Durante somministrazione di adenosina si è invece assistito all’interruzione dell’aritmia, terminata con un’onda P ad asse superiore a circa 110 ms dal QRS; questo comportamento della tachicardia suggeriva una possibile AVNRT atipica o AVRT, anche se non poteva essere esclusa con assoluta certezza una TA.
Fu successivamente sottoposto ad uno studio elettrofisiologico (SEF), durante il quale venivano evidenziati normali parametri di conduzione atrioventricolare. Durante stimolazione ventricolare incrementale veniva facilmente indotta una SVT con rapporto A-V 1:1, suggestiva di AVRT da via accessoria sinistra (ciclo regolare, QRS stretto, intervallo AV fuso a livello del seno coronarico distale). Durante conduzione anterograda non era mai evidente alcuna via accessoria manifesta (trattasi dunque di via accessoria occulta).

Fig 1
Mappaggio elettro-anatomico dell’atrio destro e della porzione laterale dell’atrio sinistro. Mappa di attivazione durante stimolazione dall’apice del ventricolo destro con ricostruzione in scala colorimetrica del segnale atriale più anticipato sul catetere ablatore rispetto al segnale atriale più anticipato a livello del seno coronarico distale (CS1-2) (bianco: segnale più anticipato, corrispondente al potenziale di Kent; rosso-azzurro-viola segnale progressivamente sempre meno anticipato, lontano dalla via accessoria). Le erogazioni, in corrispondenza dell’anello mitralico antero-laterale, vengono contraddistinte con TAG colorati in relazione all’LSI raggiunto (giallo 0-4.5; rosso >4.5). Nella mappa vengono illustrati il catetere in seno coronarico, in rosso, e il catetere da mappaggio-ablazione TactiCath a livello dell’anello mitralico, in corrispondenza del segnale più anticipato, potenziale di Kent.
Sulla destra, il segnale registrato dal catetere ablatore, con un potenziale atriale anticipato rispetto al seno coronarico distale, con AV fuso e con componente intermedia suggestiva di potenziale di Kent.

Mediante puntura trans-settale si raggiungeva la camera atriale sinistra e con il supporto del nuovo sistema di mappaggio EnsiteX V2 ed il catetere ablatore TactiCath (TactiCathTM Ablation Catheter, Sensor EnabledTM, Abbot) è stata mappata la via accessoria sia durante stimolazione ventricolare sia durante tachicardia, ottenendo la massima fusione del segnale AV, con potenziale di Kent ben rappresentato, a livello dell’anello mitralico antero-laterale (fig. 1). Furono erogati diversi impulsi di radiofrequenza (RF) a livello del versante endocardico (45-50 W, target LSI 4-4.5) sia sul versante atriale che ventricolare, fino all’interruzione dell’aritmia e della conduzione su via accessoria. Durante la stimolazione programmata ed incrementale, sia atriale che ventricolare, non risultava più inducibile alcuna aritmia.
Tuttavia, il giorno successivo, veniva registrata al monitoraggio telemetrico una SVT (190 battiti/min), a ciclo regolare e QRS stretto, sintomatica per cardiopalmo ed interrotta mediante somministrazione di adenosina. Nonostante l’introduzione della terapia medica (Ca++ antagonisti prima, beta-bloccanti dopo) gli episodi continuavano ad essere frequenti nel periodo intra-ricovero. Si optò dunque per un secondo SEF.
Durante la stimolazione ventricolare incrementale è stata confermata la persistenza della via accessoria e la facile indicibilità della AVRT. La via accessoria fu dunque nuovamente mappata con il nuovo catetere da mappaggio-ablazione TactiFlex(TactiFlexTM Ablation Catheter, Sensor EnabledTM, Abbot) sia durante stimolazione ventricolare sia durante tachicardia, ottenendo la massima fusione del segnale AV, con potenziale di Kent ben rappresentato, sempre a livello dell’anello mitralico antero-laterale; tuttavia tale segnale, questa seconda volta, veniva registrato in due regioni leggermente diverse, come da possibile coinvolgimento di una componente epicardica o di vie di conduzione accessorie multiple. Sono stati erogati diversi impulsi di RF (50 W per 10 secondi – 40 W per 20 secondi) senza ottenere l’interruzione della conduzione sulla via di conduzione accessoria.

Fig.2
Mappaggio elettroanatomico dell’atrio destro e sinistro (PA a sinistra, LAO a destra). Vengono evidenziate le erogazioni effettuate mediante il nuovo catetere TactiFlex, a livello della porzione antero-laterale dell’atrio sinistro e della porzione speculare a livello epicardico all’interno del seno coronarico.

Pertanto, sono stati effettuati ulteriori impulsi (30-35 W per 20 secondi) nella regione distale del seno coronarico (regioni epicardiche), ottenendo l’interruzione della conduzione sulla via accessoria (fig.2). Ad un anno dalla procedura, non si sono più verificati episodi aritmici di rilievo al follow-up.

DISCUSSIONE
Le vie di conduzione accessoria sono costituite da tralci di cellule miocardiche che bypassano il sistema di conduzione fisiologico e mettono in comunicazione diretta il miocardio delle camere atriali con quello delle camere ventricolari (1). Sebbene molte delle vie accessorie conducano sia in senso anterogrado che retrogrado, alcune permettono la propagazione degli impulsi solo in una direzione (di solito retrogrado, vie accessorie occulte). Le vie accessorie possono essere il substrato sul quale si instaurano aritmie da rientro atrio-ventricolari ortodromiche se l’impulso è condotto dagli atri ai ventricoli mediante le normali vie fisiologiche, antidromiche se è condotto mediante la via accessoria in senso anterogrado e mediante le vie di conduzioni fisiologiche in senso retrogrado.
L’ablazione trans-catetere delle vie accessorie è raccomandata nei pazienti con AVRT sintomatica e recidivante (2). Per i pazienti con via occulta che praticano attività sportiva, deve essere effettuato uno studio di stratificazione del rischio della via; qualora la via fosse ad elevato rischio o si induce la TRAV è indicata l’ablazione della via stessa (2,3).
Tra le principali motivazioni che portano al fallimento dell’ablazione trans-catetere e alla ricorrenza di AVRT vi sono (1) un non accurato mappaggio della via accessoria, (2) la presenza di una via accessoria profonda/con componente epicardica, (3) la formazione di lesioni a radiofrequenza inadeguate, per potenza o per scarso contatto elettrocatetere-tessuto.
L’ablazione ‘’redo’’ di via accessoria, in modo particolare nei bambini, resta al giorno d’oggi una sfida difficile; il mappaggio del seno coronarico dovrebbe essere sempre eseguito quando l’ablazione endocardica non risulta efficace.
Inoltre, l’introduzione dei nuovi cateteri ablatori “high-power-short-duration” potrebbe essere un valido aiuto per trattare le vie accessorie profonde. Il TactiFlex (TactiFlexTM Ablation Catheter, Sensor EnabledTM, Abbot) è un nuovo catetere ablatore che possiede la capacità di erogare lesioni focali con tecnica “high-power-short-duration” e sembra essere efficace e soprattutto sicuro anche per il trattamento di vie accessori con componente epicardica, che necessitano di erogazioni all’interno del seno coronarico.

CONCLUSIONE
L’ablazione trans-catetere delle vie accessorie endo-epicardiche è una procedura “challenging” e insidiosa, che può essere difficoltosa a causa della localizzazione non sempre facilmente accessibile della via accessoria. Questo caso evidenzia l’importanza di un corretto mappaggio e studio elettrofisiologico al fine di evidenziare con quanta più precisione possibile la localizzazione della via accessoria. Viene inoltre dimostrata l’efficacia e soprattutto la sicurezza del nuovo catetere TactiFlexTM anche nell’effettuare erogazioni di RF all’interno del seno coronarico.

BIBLIOGRAFIA

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