Un Caso di Sindrome di Heyde

Un Caso di Sindrome di Heyde

L. Fini1, M. Parollo1, R. de Caterina1

1 U.O. Cardiologia Universitaria, Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana, Pisa

Abstract

Presentiamo il caso clinico di una paziente di 84 anni giunta alla nostra osservazione per STEMI laterale da restenosi di stent medicato su primo ramo marginale e con nota stenosi valvolare aortica severa. In prima e in seconda giornata successiva alla rivascolarizzazione percutanea (PCI), la paziente manifestava enterorragia massiva con conseguente anemizzazione. Il quadro veniva imputato alla presenza di angiodisplasia ileale. L’associazione tra stenosi aortica e sanguinamenti da angiodisplasia intestinale prende il nome di sindrome di Heyde, una condizione patologica per la quale ancora non esistono precise indicazioni per la gestione del quadro complessivo cardiologico e di diatesi emorragica.

Caso Clinico

La paziente del nostro caso clinico è una donna di 84 anni affetta da ipertensione arteriosa, arteriopatia obliterante cronica periferica e insufficienza renale cronica al IV stadio. La paziente soffriva, inoltre, di fibrillazione atriale parossistica in terapia con anticoagulanti orali diretti (Apixaban) ed era stata sottoposta un anno prima a rivascolarizzazione percutanea (PCI) con impianto di stent medicato (DES) sul primo ramo marginale  a seguito di un episodio di sindrome coronarica acuta NSTEMI. In anamnesi  presentava inoltre storia di stenosi valvolare aortica severa di natura fibrocalcifica, per la quale la paziente aveva già iniziato il percorso di valutazione in previsione di sostituzione di valvola aortica transcatetere (TAVI).

A seguito della comparsa di dolore oppressivo precordiale scarsamente responsivo ai nitrati la paziente giungeva presso il nostro Pronto Soccorso. L’ elettrocardiogramma mostrava i segni della sindrome coronarica acuta STEMI laterale per cui veniva eseguita coronarografia in emergenza, con evidenza di malattia di un vaso coronarico da restenosi di DES precedentemente impiantato. L’occlusione veniva quindi trattata con angioplastica con palloncino (POBA) a seguito di carico di aspirina e di clopidogrel come da protocollo.

Figura 1 Ecocardiogramma eseguito all’ingresso: si confermano i valori emodinamici compatibili con stenosi aortica severa ad alto gradiente (Velocità di picco maggiore di 4 m/s, gradiente transvalvolare medio maggiore di 40 mmHg, FE conservata).

L’ecocardiogramma all’ingresso ( Figura 1) confermava la presenza di stenosi valvolare aortica severa di natura fibrocalcifica (Gradiente medio 42 mmHg, velocità di picco 4,15 m/s).

In prima e in seconda giornata successive alla PCI la paziente presentava episodi di enterorragia con conseguente grave anemizzazione, per cui eseguiva trasfusione di 4 sacche di emazie concentrate. Su indicazione del gastroenterologo venivano eseguite esofagogastroduodenoscopia (EGDS) e colonscopia, entrambe risultate negative per lesioni emorragiche, ma con evidenza di angiodisplasia ileale sanguinante.

La concomitante presenza di stenosi valvolare aortica e angiodisplasie ileali è descritta in letteratura come Sindrome di Heyde. Nonostante la complicanza legata all’anemizzazione, a seguito del ripristino dei corretti valori emoglobinici, veniva posta indicazione all’esecuzione di TAVI (Figura 2). L’intervento non è stato gravato da complicanze acute. A seguito della procedura non si sono più verificati episodi di franche emorragie. Tuttavia, la paziente ha presentato un episodio di anemizzazione associata a febbre con la necessità di eseguire due emotrasfusioni, dopo le quali si è mantenuta  su valori stabili di 10 mg/dL di emoglobina fino alla dimissione.

Figura 2: Immagine alla fluoroscopia di protesi valvolare aortica CoreValve.

La degenza della paziente è durata all’incirca un mese. Alla dimissione è stata prescritta  unicamente terapia anticoagulante a base di Apixaban 5 mg/die in ragione dell’alto rischio emorragico.

Discussione

Si definisce sindrome di Heyde quella condizione patologica caratterizzata da associazione tra stenosi valvolare aortica fibrocalcifica e sanguinamenti gastrointestinali ricorrenti, descritta per la prima volta nel 1958.1 L’incidenza è maggiore in pazienti che presentano un’età in genere superiore ai 65 anni. Si stima che circa 1-3% di tutti i pazienti affetti da stenosi aortica moderata o severa manifestino sanguinamenti gastrointestinali clinicamente significativi.2 Uno studio condotto da Vincentelli et al. nel 2003 ha dimostrato che dal 20 al 70% dei pazienti con stenosi aortica presenta un deficit di multimeri ad alto peso molecolare del fattore di von Willebrand (VWF), per cui i dati sulla prevalenza della sindrome di Heyde sono probabilmente sottostimati.4 La patogenesi della sindrome è legata al flusso turbolento che si instaura a livello della valvola stenotica; la turbolenza favorisce infatti la degradazione del VWF tramite l’enzima ADAMTS 13. Il deficit di VWF, primario o secondario (noto, appunto, come malattia di Von Willebrand), è alla base di difetti dell’aggregazione piastrinica e degradazione del fattore VIII della coagulazione.3 È stato visto che i valori di VWF circolanti sono inversamente proporzionali al grado di severità della stenosi aortica. Inoltre, la morbilità e la mortalità dei pazienti con stenosi aortica e concomitante sindrome di Heyde sono  peggiori rispetto a coloro che presentano la stenosi aortica isolata.5

Questi pazienti traggono beneficio dalla sostituzione della valvola difettosa? Dai dati in letteratura sembrerebbe che l’intervento di sostituzione della valvola aortica, eseguito sia attraverso  via chirurgica (SAVR) che  transcatetere (TAVI), riduca la probabilità di recidiva delle emorragie intestinali rispetto all’approccio conservativo6-9  Viene inoltre messa in luce la possibilità di valutare l’effetto della sostituzione valvolare tramite il dosaggio dei livelli di VWF.9

Conclusioni

La sindrome di Heyde è una condizione che colpisce dall’1 al 3% dei pazienti affetti da stenosi aortica moderato-severa e che attualmente non presenta da linee guida indicazioni specifiche per l’iter terapeutico. Gran parte degli studi che sono stati effettuati e i case report disponibili suggeriscono che la risoluzione della stenosi aortica comporta un miglioramento dell’interessamento gastrointestinale. Attualmente non esistono studi clinici randomizzati su larga scala capaci di fornire una chiara indicazione sul trattamento della stenosi valvolare aortica in quei pazienti con emorragie gastrointestinali ricorrenti e pertanto ci si affida all’esperienza e alla valutazione caso per caso. I pazienti affetti da stenosi aortica severa sono inoltre spesso pazienti fragili con comorbidità e maggior rischio di anemizzazione. In questi casi in cui coesiste elevato rischio trombotico a seguito di TAVI e rischio emorragico per le concomitanti angiodisplasie, grande attenzione deve essere posta nei riguardi della terapia antitrombotica/anticoagulante, con approfondita valutazione del rischio-beneficio.

Bibliografia

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5.         Desai R, Parekh T, Singh S, et al. Alarming Increasing Trends in Hospitalizations and Mortality With Heyde’s Syndrome: A Nationwide Inpatient Perspective (2007 to 2014). The American journal of cardiology 2019; 123(7): 1149-55.

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