Impact of secondary prevention medical therapies on outcomes of patients suffering from Myocardial Infarction with NonObstructive Coronary Artery disease (MINOCA): a meta-analysis.

Impact of secondary prevention medical therapies on outcomes of patients suffering from Myocardial Infarction with NonObstructive Coronary Artery disease (MINOCA): a meta-analysis.

 Impact of secondary prevention medical therapies on outcomes of patients suffering from Myocardial Infarction with NonObstructive Coronary Artery disease (MINOCA): a meta-analysis.

Ovidio De Filippo MD1, Caterina Russo MD1, Rossella Manai MD1, Irene Borzillo MD1, Federica Savoca MD1, Guglielmo Gallone MD1, Francesco BrunoMD1, Mahmood Ahmad2 MD, Gaetano Maria De Ferrari Prof 1, Fabrizio D’Ascenzo MD Ph.D.1

Cardiovascular and thoracic department, A.O.U. Città della Salute e della Scienza, Turin, Italy and Department of Medical Sciences, University of Turin, Italy

Abstract

Lo scopo dello studio è valutare l’impatto delle terapie mediche di prevenzione secondaria (statine, ACE-inibitori/bloccanti dei recettori dell’angiotensina (ARB), beta-bloccanti (BB) e doppia terapia antipiastrinica (DAPT)) nei pazienti con diagnosi di MINOCA.

I dati provenienti dai cinque studi osservazionali suggeriscono che beta-bloccanti, statine e DAPT siano associati a un beneficio di sopravvivenza nei pazienti con MINOCA (HR 0,60:0,45-0,81, p<0,001, HR0,81:0,66-0,99, p=0,04 e HR0,73:0,55-0,98, rispettivamente per le statine, beta bloccanti e DAPT). Gli ACE-inibitori/ARB comportano un rischio ridotto di MACE (HR 0,65:0,44-0,94, p=0,02, tutti IC 95%). Nessuna delle terapie di prevenzione secondaria studiate è associata a un rischio ridotto di IMA.

Commento

I MINOCA rappresentano dal 2 al 6% di tutti gli infarti miocardici (1,2).  I criteri diagnostici includono l’assenza di evidenza di ostruzione coronarica angiografica (cioè stenosi coronarica <50%) e di una diagnosi alternativa clinicamente evidente per la presentazione acuta (es. sepsi, embolia polmonare, ecc.) (3). Pertanto, possono essere inclusi sia i pazienti con arterie coronarie normali (nessuna stenosi > 30%) che quelli con lieve ateromasia coronarica (stenosi >30% ma <50%). In questo contesto, a causa delle incertezze nella fisiopatologia sottostante e della diagnosi, l’impiego di adeguate terapie mediche di prevenzione secondaria rappresenta una questione rilevante e indeterminata.

Il presente studio è la prima metanalisi che include i dati di tutti gli studi osservazionali pubblicati in merito alla terapia dei MINOCA.  Sono state eseguite ricerche per identificare tutti gli RCT e studi osservazionali che valutassero l’impatto degli ACE inibitori, degli ARB, dei beta-bloccanti, delle statine e della DAPT sugli outcome di interesse nei pazienti ammessi con diagnosi di MINOCA.  L’endpoint primario è la mortalià per tutte le cause, endpoint secondari sono i MACE (major adverse cardiovascular events) e l’IMA (infarto miocardico acuto). Gli studi osservazionali individuati sono cinque: Paolisso et al, Lindahl B et al, Ciliberti G et al, Choo EH, Abdu FA et al (4, 5, 6, 7, 8) le cui caratteristiche sono sintetizzate nella tabella 1.

I principali risultati possono essere così riassunti:

– Statine, beta-bloccanti e DAPT sono associati a una significativa riduzione dei decessi per tutte le cause al follow-up a medio termine (HR 0,81, IC 95% 0,66-0,99, p=0,04, HR 0,60, 95% CI 0,45-0,81, p<0,001, (HR 0,73, IC 95% 0,55-0,98, p=0,03 rispettivamente statine beta-bloccanti e DAPT) (Figura 1).

– Gli ACE-inibitori/ARBs forniscono un effetto benefico sulla riduzione dei MACE (HR 0,53, IC 95% 0,28-0,98, p=0,04) (Figura 2).

– Non è stata osservata alcuna associazione significativa tra beta-bloccanti, ACE-inibitori/ARB, statine e IMA (HR 0,48 IC 95% 0,12-1,87; HR IC 95% 0,83, 0,67-1,03, e HR: 0,88, IC 95% 0,68-1,14, rispettivamente; tutti p-value non significativi) (Figura 3).

Quale terapia dunque per i pazienti con diagnosi di MINOCA?

L’attuale generazione di cardiologi è cresciuta apprendendo che MINOCA è una “diagnosi funzionante” che dovrebbe essere utilizzata solo come definizione temporanea durante l’esecuzione di un lavoro diagnostico completo, mirando sia a escludere cause non ischemiche di danno miocardico sia a rilevare con precisione il processo ischemico che sottende l’infarto del miocardio. Ciò ha progressivamente aumentato l’importanza della RMN come punto di svolta per identificare un pattern ischemico di danno miocardico e la necessità di un accurato imaging intracoronarico o test di vasoreattività/valutazione fisiologica per rilevare processi aterotrombotici, disfunzione microvascolare o spasmo coronarico. Idealmente, l’etichetta MINOCA non sarà più necessaria in futuro, poiché ogni paziente ricoverato per infarto miocardico acuto e senza malattia coronarica ostruttiva riceverà una corretta diagnosi che tenga conto dell’evento ischemico. Ciò includerà ragionevolmente una terapia mirata all’eziopatologia sottostante. Tuttavia, prove di real life evidenziano un sostanziale sottoutilizzo della RMN e dei test coronarici invasivi a causa della disponibilità limitata e dello sfavorevole rapporto costo/efficacia. Di conseguenza, molti pazienti vengono trattati su basi empiriche.

Sebbene siano stati inclusi solo studi osservazionali e siano necessari studi randomizzati controllati per confermare quanto abbiamo trovato (attualmente è in corso il MINOCA bat trial che valuta l’impatto di beta-bloccanti, ACE inibitori e ARBs nei pazienti con MINOCA) (9), riteniamo che i risultati di questa metanalisi possano essere un valido ausilio nell’ indirizzare il clinico nell’utilizzo di una terapia cardioprotettiva empirica nei pazienti dimessi con diagnosi di MINOCA.

Legend: ACE-i: angiotensin converting enzyme inhibitors; ARB: angiotensin receptor blockers; MINOCA: myocardial infarction with nonobstructive coronary artery disease; AMI: acute myocardial infarction; MACE: major adverse cardiovascular events; ACS: acute coronary syndrome.

Bibliografia

1.    Beltrame JF. Assessing patients with myocardial infarction and nonobstructed coronary arteries (MINOCA). J Intern Med. 2013 Feb;273(2):182-185.
2.    Pasupathy S, Air T, Dreyer RP, Tavella R, Beltrame JF. Systematic review of patients presenting with suspected myocardial infarction and nonobstructive coronary arteries. Circulation. 2015 Mar 10;131(10):861-870.

3. Agewall S, Beltrame JF, Reynolds HR, Niessner A, Rosano G, Caforio AL, De Caterina R, Zimarino M, Roffi M, Kjeldsen K, Atar D, Kaski JC, Sechtem U, Tornvall P; WG on Cardiovascular Pharmacotherapy. ESC working group position paper on myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries. Eur Heart J. 2017 Jan 14;38(3):143-153.
4.    Paolisso P, Bergamaschi L, Saturi G, D'Angelo EC, Magnani I, Toniolo S, Stefanizzi A, Rinaldi A, Bartoli L, Angeli F, Donati F, Rucci P, Mattioli AV, Taglieri N, Pizzi C, Galiè N. Secondary Prevention Medical Therapy and Outcomes in Patients With Myocardial Infarction With Non-Obstructive Coronary Artery Disease. Front Pharmacol. 2020 Jan 31;10:1606
5.    Lindahl B, Baron T, Erlinge D, Hadziosmanovic N, Nordenskjöld A, Gard A, Jernberg T. Medical Therapy for Secondary Prevention and Long-Term Outcome in Patients With Myocardial Infarction With Nonobstructive Coronary Artery Disease. Circulation. 2017 Apr 18;135(16):1481-1489.
6.    Ciliberti G, Verdoia M, Merlo M, Zilio F, Vatrano M, Bianco F, Mancone M, Zaffalon D, Bonci A, Boscutti A, Infusino F, Coiro S, Stronati G, Tritto I, Gioscia R, Dello Russo A, Fedele F, Gallina S, Cassadonte F, Ambrosio G, Bonmassari R, De Luca G, Sinagra G, Capucci A, Kaski JC, Guerra F. Pharmacological therapy for the prevention of cardiovascular events in patients with myocardial infarction with non-obstructed coronary arteries (MINOCA): Insights from a multicentre national registry. Int J Cardiol. 2021 Mar 15;327:9-14. doi: 10.1016/j.ijcard.2020.11.040
7.    Choo EH, Chang K, Lee KY, Lee D, Kim JG, Ahn Y, Kim YJ, Chae SC, Cho MC, Kim CJ, Kim HS, Jeong MH; KAMIR‐NIH Investigators. Prognosis and Predictors of Mortality in Patients Suffering Myocardial Infarction With Non-Obstructive Coronary Arteries. J Am Heart Assoc. 2019 Jul 16;8(14):e011990.
8.    Abdu FA, Liu L, Mohammed AQ, Xu B, Yin G, Xu S, Xu Y, Che W. Effect of Secondary Prevention Medication on the Prognosis in Patients With Myocardial Infarction With Nonobstructive Coronary Artery Disease. J Cardiovasc Pharmacol. 2020 Dec;76(6):678-683
9.    Nordenskjöld AM, Agewall S, Atar D, Baron T, Beltrame J, Bergström O, Erlinge D, Gale CP, López-Pais J, Jernberg T, Johansson P, Ravn-Fisher A, Reynolds HR, Somaratne JB, Tornvall P, Lindahl B. Randomized evaluation of beta blocker and ACE-inhibitor/angiotensin receptor blocker treatment in patients with myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries (MINOCA-BAT): Rationale and design. Am Heart J. 2021 Jan;231:96-104