Antonella Rispoli (1), Angelo Giano (1), Vittoria Miano (1), Michele Tedeschi (1), Marco Torre (1), Antonia Alfano (2), Michele Manzo (2), Gennaro Galasso (1)
1. Dipartimento di Medicina e Chirurgia, Università degli studi di Salerno, Italia
2. A.O.U. “San Giovanni di Dio e Ruggi D’Aragona”, Salerno, Italia
Introduzione
Lo scompenso cardiaco a frazione di eiezione preservata (HFpEF) è una sindrome clinica complessa caratterizzata da una frazione di eiezione del ventricolo sinistro superiore al 50% e da segni e sintomi dovuti alla disfunzione diastolica (1,2).
Lo scompenso cardiaco è spesso associato a tachiaritmie sopraventricolari come la fibrillazione atriale (FA) e il flutter atriale (AFL). Infatti, HFpEF e tachiaritmie sopraventricolari hanno fattori eziopatologici e scatenanti comuni, soprattutto quando sono presenti altre comorbidità come diabete mellito e condizioni proinfiammatorie (3,4,5).
Caso clinico
Giunge alla nostra osservazione paziente maschio, 67 anni, in seguito ad un episodio di arresto cardiocircolatorio trattato mediante rianimazione cardiopolmonare con ripristino del ROSC.
In anamnesi diagnosi di miocardio non compatto a coronarie epicardiche esenti da lesioni angiograficamente significative, flutter atriale tipico comune, ipertensione arteriosa, dislipidemia, insufficienza renale cronica, anemia sideropenica, pregressa nefrectomia per carcinoma renale e pregressa gastrectomia per ulcera perforante.
Dopo aver escluso cause reversibili determinanti l’evento aritmico, il paziente viene sottoposto ad impianto di defibrillatore bicamerale in prevenzione secondaria.
Il defibrillatore scelto è dotato di un sistema di monitoraggio da remoto che sulla base di un algoritmo multiparametrico consente di identificare precocemente segni di peggioramento di scompenso cardiaco (6,7).
Durante i mesi successivi il paziente viene sottoposto a monitoraggio da remoto mediante il dispositivo impiantato e controlli ambulatoriali frequenti. Tuttavia, si assiste all’insorgenza di numerosi episodi di incremento della soglia del sistema di monitoraggio da remoto del defibrillatore che vengono prontamente trattati mediante valutazione ambulatoriale ed ottimizzazione della terapia medica (Figura 1A).
Il sistema di monitoraggio remoto rileva inoltre il persistere di un ritmo da flutter atriale a frequenza cardiaca adeguatamente controllata. In considerazione dei frequenti episodi di incremento della soglia e contestuale peggioramento della dispnea del paziente nonché degli indici di funzione diastolica si decide di sottoporre il paziente ad ablazione del flutter atriale tipico comune.
Il paziente pertanto esegue ablazione transcatetere con radiofrequenze dell’istmo cavo-tricuspidalico. Dopo l’ablazione, fino ad oggi, il paziente non ha più avuto episodi di peggioramento della dispnea, non si sono più verificati incrementi dei valori del monitoraggio remoto e non sono stati necessari aggiustamenti della terapia medica (Figura 1 B).
Discussione
HFpEF e AFL sono condizioni cliniche patofisiologicamente correlate. Il rimodellamento sfavorevole dell’atrio sinistro e l’incremento delle pressioni di riempimento nelle sezioni sinistre del cuore nonché la disfunzione diastolica favoriscono l’insorgenza di segni e sintomi di scompenso cardiaco (8,9).
I pazienti affetti da scompenso cardiaco a frazione d’eiezione preservata hanno frequentemente un riarrangiamento patologico dell’atrio sinistro riconducibile alle incrementate pressioni di riempimento. Un atrio di volume aumentato costituisce un substrato aritmogeno che può pertanto favorire l’insorgenza di fibrillazione atriale o di altre tachiaritmie. Allo stesso tempo, la fibrillazione atriale di per sé determina un rimaneggiamento negativo dell’atrio sinistro che si associa a modifiche emodinamiche e pressorie dovute alle conseguenti alterazioni della sistole atriale e del riempimento ventricolare (10).
Nel nostro caso, la modifica della terapia medica ha ridotto le ospedalizzazioni per scompenso cardiaco, consentendo una gestione ambulatoriale del paziente; tuttavia, non è stata sufficiente a ridurre il riesacerbarsi dei sintomi e dei segni di scompenso cardiaco.
C’è stato un sostanziale miglioramento della stabilità clinica del paziente solo arrivando a un approccio multidisciplinare che tenesse conto della terapia medica ottimizzata ma anche del ricorso a trattamenti invasivi come l’ablazione transcatetere del flutter atriale con radiofrequenza. Il guadagno del ritmo sinusale ha permesso di stabilizzare lo stato clinico del paziente riducendo gli indici di disfunzione diastolica e migliorando conseguentemente l’equilibrio volemico del paziente (11).
Conclusioni
Il sistema di monitoraggio da remoto è utile per identificare precocemente le riacutizzazioni di scompenso cardiaco (12).
In associazione alla terapia medica ottimizzata vanno considerati trattamenti invasivi per la gestione dello scompenso cardiaco (13).
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