Metadone: conseguenze non convenzionali della dipendenza da oppioidi

Metadone: conseguenze non convenzionali della dipendenza da oppioidi

E. Roagna¹; V. Dusi¹; F. Angelini¹; L. Nocera¹; G. Giannino¹; Prof. G.M. De Ferrari¹

¹Division of Cardiology, Cardiovascular and Thoracic Department, “Città della Salute e della Scienza” Hospital, Turin, Italy

INTRODUZIONE
Il metadone è un farmaco, utilizzato per ridurre l’assuefazione nella terapia sostitutiva della dipendenza da stupefacenti, noto, in cardiologia, per il potenziale prolungamento dell’intervallo QT, con conseguente incremento del rischio di aritmie ventricolari maligne, tipo torsione di punta (TdP), specie in presenza di altri fattori favorenti, congeniti o acquisiti. La gestione dei pazienti con prolungamento del QTc e aritmie in corso di metadone è complessa, vista anche l’impossibilità, nella maggior parte dei casi, di sospendere il farmaco.

CASO CLINICO
Un uomo di 39 anni, con storia di passato abuso di cocaina ed eroina, da 13 anni in terapia cronica con metadone, si presenta in pronto soccorso per cardiopalmo e sincopi recidivanti durante la notte, dopo recente aumento della dose di metadone da 50 a 130 mg/die.

All’ECG di ingresso extrasistolia ventricolare monomorfa bigemina a verosimile origine epicardica dalla parete infero-laterale basale (morfologia a BBDx, concordanza positiva nelle precordiali, DIII e aVF negative); QTc non correttamente quantificabile per bigeminismo, ma desumibile marcato prolungamento (Fig.1).

Durante l’osservazione in DEA plurimi episodi di TdP (Fig.2) con necessità di defibrillazione esterna; trattato in acuto con supplementazione di potassio (K+ 3.1 mEq/L), boli di solfato di magnesio (MgSO4) e lidocaina ev. Viene quindi disposto ricovero in Cardiologia dove si avvia terapia con Nadololo, titolato sino 1 mg/kg/die, e progressivamente ridotta la posologia del metadone fino a 50 mg/die.

Eseguiti Holter ECG delle 24 ore a 12 derivazioni e test ergometrico (in corso di metadone 90 mg/die) con evidenza di onde T notched e molto appiattite (con seconda componente dell’onda T a tratti ai limiti elettrocardiografici della definizione di onda U, a tratti di maggior ampiezza della prima) con QTc marcatamente prolungato (> 550 ms) e con scarso adeguamento alle variazioni cronotrope (Fig. 3).

Intra-ricovero eseguiva:

• Ecocardiogramma FE del Vsx 50% con GLS -13% (più marcatamente ridotto a livello dei segmenti inferiore e infero-laterale); finestra elettromeccanica (EMW) marcatamente negativa e importante dispersione meccanica .
• RM cardiaca (Fig.4) che mostra area di late gadolinium enhancement (LGE) non ischemico omosede alle alterazioni della cinesi (parete inferiore e infero-laterale basale).
• Test alla mexiletina (6 mg/kg) con successiva, contemporanea registrazione di elettrocardiogramma ed ecocardiogramma ripetuti nel corso delle 4 ore successive, senza significativa riduzione dell’intervallo QT, dell’EMW o della dispersione meccanica, per cui il farmaco non è stato avviato in cronico.

Dopo discussione collegiale, vista la necessità di prosecuzione della terapia con metadone, la presenza di sottostante cardiomiopatia all’esordio e considerando la decisa preferenza del paziente, è stato effettuato impianto di defibrillatore cardiaco endocavitario (ICD) bicamerale. A completamento diagnostico è stata infine condotta indagine genetica ad ampio spettro per canalopatie e cardiomiopatie (con tecnica NGS e MLPA) risultata negativa. Al follow-up di un anno (in corso di metadone 40 mg/die) persistenza di QTc prolungato (560 ms), non recidive aritmiche, NYHA I.

CONCLUSIONI
Il nostro caso descrive l’effetto pro-aritmico del metadone a medio-alte dosi, associato ad altri fattori predisponenti (ipokaliemia e cardiomiopatia all’esordio), in un quadro di marcato prolungamento dell’intervallo QT con importante corrispettivo di dispersione elettro-meccanica all’ecocardiografia. Il quadro di bigeminismo ventricolare fisso alla presentazione, del tutto atipico in altre forme di QT lungo acquisito o congenito, è descritto in associazione al metadone e all’effetto del farmaco di inibizione di IK1 oltre che di IKr; nel nostro paziente vi è inoltre una correlazione come sede di origine anche alla sede della fibrosi della cardiomiopatia all’esordio.

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