Utilizzo della Cardiac Contractility Modulation e della Mitraclip in paziente con scompenso cardiaco a frazione moderatamente ridotta ed insufficienza mitralica severa

Utilizzo della Cardiac Contractility Modulation e della Mitraclip in paziente con scompenso cardiaco a frazione moderatamente ridotta ed insufficienza mitralica severa

A. Bellantoni, A. Lucchino, G. Scalzi, L. R. Romano, S. Sorrentino, I. Aquila, A. Polimeni, A. Mongiardo, C. Indolfi

Scuola di Specializzazione in Malattie dell’Apparato Cardiovascolare, Università degli Studi “Magna Graecia” di Catanzaro

ABSTRACT

Il seguente caso descrive l’approccio multimodale utilizzato per un paziente con insufficienza mitralica severa e sintomi da scompenso cardiaco refrattari alla terapia medica massimale. Inizialmente, la strategia terapeutica ha previsto la correzione del vizio valvolare per via percutanea attraverso il posizionamento di tre Mitraclip. In seconda battuta, dato il ripresentarsi della sintomatologia ed alla luce delle caratteristiche eco ed elettrocardiografiche del paziente, si è optato per l’utilizzo della Cardiac Contractility Modulation, con beneficio clinico al follow-up a lungo termine.

CASO CLINICO

Presentiamo il caso di un paziente di 78 anni, giunto alla nostra attenzione per sintomi da scompenso cardiaco di classe NYHA 3-4 (dispnea da sforzi lievi e talora anche a riposo) nonostante terapia medica massimale. In anamnesi pregressa abitudine tabagica, ipertensione arteriosa, fibrillazione atriale permanente, insufficienza renale cronica in trattamento conservativo, ipotiroidismo, pregresso impianto di PM bicamerale e chiusura chirurgica di auricola sinistra. Durante la degenza si eseguivano inizialmente gli esami clinico-strumentali di routine, tra cui l’ecocardiogramma che documentava: ventricolo sinistro nei limiti per dimensioni cavitarie e spessori parietali, lieve ipocinesia diffusa con riduzione degli indici di funzione sistolica ventricolare sinistra (FE 45%), severa dilatazione biatriale, insufficienza mitralica di grado severo. All’ECG si evidenziava ritmo da fibrillazione atriale a risposta ventricolare media 60 bpm, durata del QRS nei limiti di norma, anomalie diffuse della fase di ripolarizzazione ventricolare. Essendo il paziente già in terapia farmacologica massimale, ed alla luce delle numerose comorbidità, l’Heart Team decideva di procedere con la correzione dell’insufficienza mitralica attraverso riparazione transcatetere edge-to-edge. La procedura veniva portata a termine con successo, e venivano impiantati tre device Mitraclip con buon risultato finale ed insufficienza valvolare residua di grado lieve-moderato.

Alcuni mesi dopo, il paziente tornava alla nostra attenzione per riacutizzazione della sintomatologia dispnoica e scarsa tolleranza agli sforzi anche lievi. L’esame ecocardiografico documentava: FE 45%, lieve ipocinesia diffusa, severa dilatazione biatriale, aumento delle dimensioni delle sezioni destre, device Mitraclip in sede con insufficienza residua di grado lieve-moderato, insufficienza tricuspidale di grado moderato. Dopo la stabilizzazione del quadro clinico, si decideva di procedere ad impianto di dispositivo per la modulazione della contrattilità cardiaca (CCM), data l’insufficienza cardiaca a frazione di eiezione moderatamente ridotta e la durata del QRS all’ECG entro i limiti di norma. Al follow-up ad un anno il paziente mostrava un miglioramento del quadro sintomatologico e non si rendevano necessari nuovi ricoveri per scompenso cardiaco.

Figura 1 – Al termine dell’impianto sono ben visibili gli elettrocatateri e le Mitraclip
Figura 2 – Proiezione ecocardiografica sottocostale

DISCUSSIONE

La cardiac contractility modulation è una strategia terapeutica indicata per pazienti con scompenso cardiaco refrattario alla sola terapia medica ottimizzata, che presentano una FE compresa tra il 25% ed il 45% ed una durata normale del QRS. Il suo meccanismo d’azione consiste nell’erogazione di impulsi durante il periodo refrattario assoluto del potenziale cardiaco: questi stimoli bifasici ad alto voltaggio (7,5 V) e lunga durata (circa 20 ms) non causano l’insorgenza di nuovi potenziali d’azione, ma agiscono a livello cellulare e molecolare portando ad una upregulation dei canali del Calcio tipo L, aumentando l’afflusso intracellulare di questo ione durante la successiva fase di depolarizzazione. Vi è inoltre evidenza di una azione a lungo termine a livello di espressione genica di numerose molecole come SERCA2a e RyR2, migliorando il metabolismo del Calcio e la contrattilità cardiaca e riducendo il remodeling ventricolare. Studi randomizzati e registri osservazionali hanno dimostrato effetti positivi sulla tolleranza all’esercizio e sulla qualità di vita dei pazienti trattati, espressi come miglioramento nel consumo di ossigeno al test cardiopolmonare, nel 6-min walking test e nel Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire score. Un minor numero di informazioni è disponibile riguardo la sopravvivenza a lungo termine, ma alcuni registri osservazionali suggeriscono un possibile effetto benefico di questa terapia anche sulla mortalità. Nella maggior parte degli studi effettuati, inoltre, l’efficacia della CCM risultava più significativa nel sottogruppo di pazienti con FE compresa tra 35% e 45%.

Il paziente in questione presenta un caso limite di trattamento multimodale dell’insufficienza cardiaca. Alla luce delle numerose comorbidità e degli interventi terapeutici a cui era già stato sottoposto, la terapia medica ottimizzata non era sufficiente ad alleviarne la sintomatologia ed a migliorarne la qualità di vita. Si è deciso, pertanto, di intervenire innanzitutto correggendo il vizio valvolare mitralico per via percutanea. In seconda istanza, data la refrattarietà dei sintomi, la frazione di eiezione solo moderatamente ridotta e la durata del QRS nei limiti di norma, la strategia terapeutica ha incluso l’utilizzo della CCM, con l’obiettivo di contrastare il remodeling del muscolo cardiaco e di migliorare in ultima analisi la qualità di vita del paziente.

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Andrea Saglietto author

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