UN RARO CASO DI ESTRAZIONE DI ELETTROCATETERI

UN RARO CASO DI ESTRAZIONE DI ELETTROCATETERI

Angelica Cersosimo MD1, Gianmarco Arabia MD1, Manuel Cerini MD1, Francesca Salghetti MD1, Luca Bontempi MD2, Antonio Curnis MD1

1. Dipartimento di Cardiologia e laboratorio di Elettrostimolazione, Spedali Civili Hospital, Brescia, Italy

2. Bolognini Hospital

ABSTRACT

Pochi dati esistono in letteratura di impianto di Pacemaker Leadless in pazienti portatori di protesi biologica tricuspidalica. La protesi biologica tricuspidalica è stata da sempre considerata una controindicazione relativa al pacing ventricolare destro per possibile degenerazione della protesi stessa. Pertanto, è stato sempre preferito un pacing epicardico per evitare i danni sulla protesi biologica.
Descriviamo, quindi, il caso di una donna di 69 anni portatrice di protesi meccanica mitralica e biologica tricuspidalica a seguito di degenerazione delle valvole native per pregressa malattia reumatica (2007). Il post intervento cardiochirurgico è stato complicato dalla comparsa di blocco atrioventricolare completo con successivo impianto di pacemaker bicamerale con un catetere a fissazione passiva in atrio destro ed uno a fissazione passiva in seno coronarico per via della presenza della protesi tricuspidalica biologica (2007). Nel 2015 il catetere atriale è stato abbandonato in tasca a seguito di revisione per decubito della stessa e per la concomitante comparsa negli anni di fibrillazione atriale permanente. Nel Marzo 2022 è stata ricoverata presso il reparto di Cardiologia degli Spedali Civili di Brescia per l’estrazione completa del device a seguito del secondo decubito di tasca.

Dopo 20 giorni di terapia antibiotica è stato reimpiantato un PM leadless (MICRA AV, Medtronic) per evitare di attraversare la valvola tricuspide con un elettrocatetere aumentando il rischio di degenerazione della protesi.

A 6 mesi di follow-up regolare funzionamento del device e non ulteriori episodi infettivi.

CASO CLINICO

Il presente caso clinico tratta di una donna di 62 anni portatrice di protesi tricuspidalica biologica e mitralica meccanica a seguito della pregressa malattia reumatica (2007), complicata dal blocco atrioventricolare completo post -chirurgico con conseguente impianto di pacemaker (2007). Un catetere a fissazione passiva è stato impiantato nell’atrio destro mentre il secondo nel seno coronarico (CS) anziché nel ventricolo destro a seguito alla presenza della protesi biologica tricuspidalica. Nell’ottobre 2015 la paziente ha manifestato decubito di tasca per la prima volta, quindi è stata sottoposta a revisione della stessa con successivo abbandono dell’elettrocatetere atriale in sede di tasca del dispositivo a causa della comparsa di fibrillazione atriale permanente. A Febbraio 2022 è stata sottoposta a sostituzione elettiva del generatore di Pacemaker (PM) presso un altro ospedale a causa dell’esaurimento iniziale della batteria. Nel mese successivo alla sostituzione ha descritto la comparsa di dolore in sede di tasca del dispositivo con conseguente decubito. Per tale motivo, è stata posta indicazione ad estrazione dell’intero Sistema presso il nostro centro (Spedali Civili di Brescia).

All’esame fisico aveva la paziente si presentava orientata, apiretica ed eupnoica, con una pressione sanguigna di 150/80 mmHg, frequenza cardiaca 70 bpm indotta da PM. Gli esami del sangue mostravano elevate conta leucocitaria (WBC) e livelli di proteina reattiva C (CRP) (14.250 x 10 ^3/mL e 35 mg/mL, rispettivamente).

Le emocolture pre-estrazione sono risultate negative, mentre la coltura del tampone di tasca ha rivelato la presenza di Staphylococcus Aureus. L’Ecocardiografia transesofagea (EcoTEE) ha rivelato normale funzione biventricolare (LVEF 55%) e normale funzione di ambedue le protesi valvolari. Non sono state trovate vegetazioni né sugli apparati valvolari né lungo il decorso degli elettrocateri.
Durante il ricovero presso il reparto di cardiologia degli Spedali Civili di Brescia è stata sottoposta a consulenza infettivologica che ha posto indicazione ad inizio di terapia antibiotica pre-estrazione con Daptomicina 500 mg/die e Ceftriaxone 2 g/die per diagnosi di infezione di tasca, della durata complessiva di 5 settimane.

In data 15 Marzo 2022, dopo una settimana di antibiotico terapia mirata e normalizzazione degli indici di flogosi, è stata sottoposta ad angiografia pre-estrazione che ha evidenziato fibrosi dell’asse anonimo-cavale succlavio sinistro. Contestualmente, è stata sottoposta ad estrazione degli elettrocateteri.

Dopo aver sbrigliato gli elettrocateteri dalle aderenze e rimosso il generatore, previo posizionamento di mandrino per estrazione LLD2 (Spectranetics Philips Lead Locking Device n.2), combinato all’utilizzo di estrattore meccanico (Cook 7-8.5 Fr) è stato rimosso completamente l’elettrocatetere atriale a fissazione passiva del 2007. Successivamente, mediante posizionamento di mandrino per estrazione LLDE (Spectranetics Philips Lead Locking Device E), combinato all’utilizzo di estrattore meccanico (Cook 7-8.5 Fr) e delivery specifico, è stato rimosso completamente l’elettrocatetere a livello del seno coronarico. Durante la procedura e la degenza, è stato posizionato e lasciato in situ un pacemaker temporaneo (paziente PM-dipendente).

A seguito della negatività delle emocolture post-estrazione, delle punte degli elettrocatetere e di un adeguato periodo di terapia antibiotica mirata durato 4 settimane post-estrazione, è stata sottoposta a reimpianto del  device.

In considerazione della presenza della protesi biologica tricuspidalica e dell’elevato rischio infettivo della paziente, è stato deciso di impiantare un PM Leadless (MICRA AV, Medtronic) (Figure 1 and 2).

In data 7 Aprile 2022 è stata sottoposta ad impianto di PM Micra AV in apice ventricolare destro attraverso l’apposito introduttore 23-Fr che ha attraversato la protesi biologica tricuspidalica.  (Figure 3). La procedura è stata ben tollerata e priva di complicanze. L’Ecocardiografia transtoracica post-impianto di Micra AV ha evidenziato una normale funzione della valvola biologica tricuspidalica, senza segni di degenerazione.

La paziente è stata dimessa in buon compenso clinic ed emodinamico 48h post-procedura.
A 6 mesi di follow-up  evidenza di regolare funzionamento del device e non ulteriori episodi infettivi riportati.

DISCUSSIONE

Abbiamo descritto il caso di impianto di PM leadless attraverso la valvola biologica tricuspidalica conseguente alla pregressa estrazione di pacemaker bicamerale con un catetere a fissazione passiva in atrio destro ed uno a fissazione passiva in seno coronarico per via della presenza della protesi tricuspidalica biologica. Inoltre, la concomitante presenza di protesi meccanica mitralica ha aumentato il rischio della procedura sia di estrazione che di reimpianto per il rischio di trombosi aumentato e la conseguente necessità di una terapia anticoagulante continuativa. Di fatto, la paziente è stata sottoposta, durante la degenza, ad infusione continua di eparina non frazionata (UFH) con monitoraggio periodico dell’aPTT. L’UFH è stata sospesa 4h prima di ogni procedura eseguita (estrazione e reimpianto) e successiva ripresa nelle successive 4h previa infusione di bolo.

Prima della dimissione è stata sottoposta ad “imbrication” con Warfarin.
L’alternativa al PM leadless era il pacing epicardico in considerazione dell’occlusione dell’asse anonimo-succlavio-cavale all’angiografia.

In letteratura non sono stati descritti casi simili.

La protesi biologica tricuspidalica è stata da sempre considerata una controindicazione relativa al pacing ventricolare destro per possibile degenerazione della protesi stessa (1-3).

Pertanto, è stato sempre preferito un pacing epicardico per evitare i danni sulla protesi biologica.

Esistono dati scarsi sull’impianto di PM leadless attraverso una protesi biologica tricuspidalica.

Uno studio retrospettivo multicentrico (4) comprendente 19 pazienti con valvola tricuspide bioprotesica e 38 pazienti nel gruppo non sottoposto ad impianto di PM leadless non ha dimostrato alcuna differenza significativa nell’incidenza di morte, upgrading ad un dispositivo di risincronizzazione cardiaca e sviluppo di grave rigurgito tricuspidalico.

CONCLUSIONI

L’impianto di PM leadless rappresenta una nuova tecnologia eliminando i rischi connessi alla presenza dell’elettrocatetere attraverso la valvola bioprotesica. Inoltre il PM leadless riduce il rischio infettivo e l’insorgenza di endocardite valvolare (5).

Inoltre, L’impianto simultaneo di pacemaker leadless e l’estrazione di CIED sono sicuri e fattibili nel contesto di un’infezione attiva come indicato dalla letteratura. Questa strategia può essere particolarmente utile nei pazienti dipendenti da pacemaker (6).
Il nostro caso supporta la sicurezza di questo tipo di procedura se eseguito in centri esperti, consentendo un pacing efficace senza disfunzione valvolare o ulteriore rischio infettivo.

Sono necessari ulteriori studi per valutare la sicurezza a lungo termine della stimolazione Leadless PM e della valvola tricuspide bioprotesica.

BIBLIOGRAFIA

1. Reddy VY, Knops RE, Sperzel J, Miller MA, Petru J, Simon J, Sediva L, de Groot JR, Tjong FV, Jacobson P, Ostrosff A, Dukkipati SR, Koruth JS, Wilde AA, Kautzner J, Neuzil P. Permanent leadless cardiac pacing: results of the LEADLESS trial. Circulation. 2014;129(14):1466–1471.

2. Reddy VY, Exner DV, Cantillon DJ, Doshi R, Bunch TJ, Tomassoni GF, et al; LEADLESS II Study Investigators . Percutaneous implantation of an entirely intracardiac leadless pacemaker. N Engl J Med. 2015;373:1125–35.

3. Eleid MF, Blauwet LA, Cha YM, Connolly HM, Brady PA, Dearani JA, et al. Bioprosthetic tricuspid valve regurgitation associated with pacemaker or defibrillator lead implantation. J Am Coll Cardiol. 2012;59(9):813–8.

4. Afzal MR, Daoud EG, Hussain S, Lloyd MS, Ellis C, Nangia V, Cha YM, Sridhar AR, Lakkireddy D, Hummel JD. Multicenter Experience of Feasibility and Safety of Leadless Pacemakers Across Bioprosthetic and Repaired Tricuspid Valves. JACC Clin Electrophysiol. 2019 Sep;5(9):1093-1094.

5. Okabe T, Afzal MR, Houmsse M, Makary MS, Elliot ED, Daoud EG, Augostini RS, Hummel JD. Tine-Based Leadless Pacemaker: Strategies for Safe Implantation in Unconventional Clinical Scenarios. JACC Clin Electrophysiol. 2020 Oct;6(10):1318-1331.

6. Chang D, Gabriels JK, Soo Kim B, Ismail H, Willner J, Beldner SJ, John RM, Epstein LM. Concomitant leadless pacemaker implantation and lead extraction during an active infection. J Cardiovasc Electrophysiol. 2020 Apr;31(4):860-867.