Cardiomiopatia dilatativa e trombosi intraventricolare sinistra come manifestazioni cliniche di granulomatosi eosinofila con poliangioite: un case report.

Cardiomiopatia dilatativa e trombosi intraventricolare sinistra come manifestazioni cliniche di granulomatosi eosinofila con poliangioite: un case report.

Alessandro AppetecchiaMD1,Federica ColettiMD1, Valeria De Luca MD1, Mihail Celeski MD1, Valerio Fanale MD1, Ylenia La PortaMD1, Lorenzo Guarino MD1, Giorgio Antonelli MD1

1 Department of Cardiovascular Sciences, Campus Bio-Medico University Foundation, Rome, Italy. 

Abstract

La granulomatosi eosinofila con poliangioite (EGPA), conosciuta anche come sindrome di Churg-Strauss, è una rara forma di vasculite dei piccoli-medi vasi che coinvolge frequentemente il cuore in modo eterogeneo, causando miocardite, insufficienza cardiaca, pericardite, aritmie, arterite coronarica, valvulopatia o trombosi intracavitaria, con una prognosi sfavorevole se non precocemente diagnosticata e trattata.  Riportiamo il caso di una paziente di 45 anni con cardiomiopatia a fenotipo dilatativo ipocinetico e trombosi intraventricolare sinistra da coinvolgimento cardiaco di EGPA.

Caso clinico:


Donna di 45 anni, con pregressa abitudine tabagica, senza eventi cardiovascolari maggiori in anamnesi, con storia di asma bronchiale e sinusopatia. Accedeva al Pronto Soccorso del Policlinico per insorgenza da circa tre mesi di dispnea progressivamente ingravescente e parestesie dell’arto inferiore sinistro per cui eseguiva PET-TC total body esternamente con riscontro di tromboembolia polmonare segmentaria sinistra associata a formazioni pseudo nodulari polmonari. All’obiettività cardio-toracica ottusità plessica e riduzione del murmure vescicolare alle basi polmonari, epatomegalia ed arto inferiore sinistro caldo e edematoso. All’ECG: tachicardia sinusale con FC 105 bpm, bassi voltaggi diffusi periferici, normale conduzione AV ed IV, scarsa progressione dell’onda R nelle derivazioni precordiali, diffuse anomalie della ripolarizzazione. L’ecocardiogramma evidenziava: dilatazione e diffusa ipocinesia del ventricolo sinistro, con verosimile stratificazione trombotica all’apice e severa riduzione della funzione sistolica globale (FE 20%), dilatazione biatriale, ventricolo destro dilatato con ridotta contrattilità, versamento pericardico circumferenziale non determinante compressione sulle camere cardiache. Gli esami ematochimici mostravano eosinofilia (1900 cell, v.r. 11%), lieve rialzo della troponina I HS (56 pg/ml), rialzo di NT-Pro BNP (26200 pg/ml) e degli indici di funzionalità epatica. Quindi la paziente si ricoverava in UTIC per la prosecuzione dell’iter diagnostico-terapeutico. Durante la degenza, in considerazione della disfunzione ventricolare di nuovo riscontro, si eseguiva TC coronarica che documentava coronarie epicardiche indenni da patologia ateromasica significativa, confermando però la presenza di trombosi endocavitaria. A completamento diagnostico si eseguiva Cardio RMN (CMR) (Figura 1) che confermava quadro di cardiopatia dilatativa con severa riduzione della funzione sistolica biventricolare (FEVS 14 %, FEVD 26%), presenza di late gadolinium enhancement (LGE) in sede sub-endocardica con coinvolgimento diffuso dei segmenti ventricolari medio-apicali ed in sede infra-miocardica a livello del SIV inferiore basale e medio-apicale, come da esiti fibrotici. La TC total body confermava la tromboembolia e le lesioni polmonari (Figura 2) e mostrava versamento pleuro-pericardico, cirrosi epatica cardiogena, trombosi della vena uterina di destra e della vena gonadica di sinistra.  In considerazione dell’ipereosinofilia, della presenza di noduli polmonari, della neuropatia periferica, dell’anamnesi personale di asma bronchiale e sinusiti ricorrenti, unitamente ai reperti strumentali e laboratoristici, si poneva diagnosi di vasculite eosinofilica ANCA-negativa con interessamento cardiaco, secondo i criteri ACR 2022, e si intraprendeva terapia steroidea ed immunosoppressiva con ciclofosfamide. Dopo terapia medica ottimizzata, non assistendo ad un significativo recupero della funzione sistolica ventricolare, la paziente veniva sottoposta ad impianto di ICD sottocutaneo.

Discussione:
La granulomatosi eosinofila con poliangioite (EGPA) (o sindrome di Churg-Strauss) è una forma rara di vasculite, caratterizzata da infiammazione granulomatosa eosinofilica e vasculite necrotizzante dei vasi di piccolo e medio calibro, associata nel 40 – 60% dei casi a positività di P-ANCA.  Si manifesta clinicamente con infiltrati polmonari (spesso migranti), poli o mononeuropatie, polisierositi, interessamento cardiaco e renale.   La diagnosi si basa sui seguenti criteri codificati dall’American College of Rheumatology (per la diagnosi è necessario un punteggio ≥6):

– malattia ostruttiva delle vie aeree (+3),

– polipi nasali (+3),

– mononeurite multipla (+1)

– eosinofilia ≥ 1×109/L (+5)

– infiammazione eosinofila extravascolare alla biopsia (+2);

– positività per anticorpi cANCA o anti-PR3 (- 3)

– ematuria (-1)

La paziente presentava storia di asma bronchiale da più di 5 anni, sinusiti ricorrenti, mononeurite (all’elettromiografia degli arti inferiori segni di denervazione in atto ai muscoli pedidio e gastrocnemio sinistro) ed ipereosinofilia che in accordo con i criteri ACR 2022 permettevano di confermare la diagnosi di EGPA (punteggio 9).

I pazienti si possono presentare con un quadro di miocardite, insufficienza cardiaca, pericardite, aritmie, arterite coronarica, valvulopatia o trombosi cardiaca intracavitaria. È stato ipotizzato che vi siano tre fasi consecutive di danno cardiaco determinato dall’infiltrazione eosinofila: 1. infiltrazione eosinofila del miocardio e necrosi miocardica acuta; 2. stadio trombotico e sviluppo di fibrosi dell’endocardio, del miocardio e delle corde tendinee, fino alla possibile evoluzione in cardiomiopatia restrittiva; 3. disfunzione valvolare.
Il coinvolgimento cardiaco interessa il 60% dei casi, con una prognosi sfavorevole (mortalità 50%); risulta più frequente nei pazienti ANCA negativi, come nel caso in questione. La nostra paziente presentava un quadro di cardiomiopatia a fenotipo dilatativo ipocinetico con coinvolgimento biventricolare, con concomitante presenza di uno stato trombotico (trombo intraventricolare, tromboembolia polmonare, trombosi della vena uterina e gonadica), non correlato a componente trombofilica (esclusa mediante ricerca di mutazione del fattore V di Leiden, Fattore II, dosaggio della proteina C ed S, degli anticorpi antifosfolipidi, risultati negativi). Lo stato pro-trombotico era dunque principalmente imputabile all’ipereosinofilia.

L’ECG mostra generalmente alterazioni aspecifiche (inversione dell’onda T, dilatazione atriale, ipertrofia ventricolare, BBdx incompleto, scarsa progressione onda R e BAV di I grado). Nel presente caso l’ECG mostrava diffuse anomalie del tratto ST-T e scarsa progressione dell’onda R nelle derivazioni precordiali. L’ecocardiogramma transtoracico, esame mandatorio in pazienti con EGPA, può rilevare ipertrofia ventricolare sinistra, dilatazione atriale sinistra, dilatazione ventricolare destra e versamento pericardico. Segno distintivo è l’obliterazione trombotica dell’apice del ventricolo sinistro o destro (presente nel 41% dei casi), osservato anche nella nostra paziente (Figura 3). I reperti CMR più comuni sono, invece, il LGE subendocardico e la dilatazione ventricolare sinistra con ridotta funzione sistolica globale, analogamente al caso presentato. La biopsia endomiocardica rimane il gold standard diagnostico per l’evidenza istologica di fibrosi endocardica, trombosi murale ed infiammazione e trombosi dei piccoli vasi, sebbene gravata da un maggiore invasività. Nel caso in oggetto si soprassedeva all’esecuzione della stessa, essendo la diagnosi già definita secondo criteri clinici e laboratoristici.

Il trattamento comprende la terapia antinfiammatoria/immunosoppressiva, il management delle complicanze trombotiche e, nei casi di coinvolgimento cardiaco, la terapia specifica per l’heart failure (HF). Nel caso presentato si è intrapreso trattamento con glucocorticoidi e ciclofosfamide (immunosoppressore, riservato alle forme gravi di malattia con coinvolgimento multiorgano), con guideline-directed medical treatment (GDMT) per l’HF e terapia anticoagulante a dosaggio terapeutico. Prima dell’avvio della terapia immunosoppressiva, si escludeva la presenza della mutazione F1P1L1-PDGFRA, variante genetica associata ad una forma di ipereosinofilia che beneficia di target therapy con Imatinib.  Dopo i primi cicli di terapia antinfiammatoria/immunosoppressiva si otteneva un rapido miglioramento dei parametri laboratoristici (normalizzazione della conta eosinofila) e della sintomatologia (miglioramento della dispnea, dell’astenia e della sintomatologia neurologica), senza tuttavia assistere ad un miglioramento della funzione sistolica globale ventricolare (valutata mediante ecocardiogrammi seriati), nonostante GDMT. Pertanto, in considerazione della severa disfunzione ventricolare sinistra (FEVS<35%) e dell’esteso LGE alla CMR, si decideva di procedere ad impianto di ICD sottocutaneo in prevenzione primaria della morte cardiaca improvvisa.

Conclusioni:
In questa giovane paziente, che accedeva al PS per documentata tromboembolia polmonare, sintomatica per dispnea, con storia di asma bronchiale di lunga data, e riscontro laboratoristico di eosinofilia, l’evidenza ecocardiografica di cardiomiopatia dilatativa e trombosi ventricolare sinistra, ha portato alla diagnosi di scompenso cardiaco a ridotta frazione d’eiezione da EGPA con grave coinvolgimento cardiaco. La CMR ha avuto un ruolo chiave, sia per la diagnosi, che per la gestione a lungo termine. Le armi terapeutiche a nostra disposizione sono rappresentate dal trattamento immunosoppressivo con corticosteroidi, ciclofosfamide e rituximab, che possono indurre una remissione clinica e strumentale completa. Tuttavia, nel caso proposto, la severa dilatazione e disfunzione biventricolare e l’esteso LGE alla CMR suggerivano un’improbabile reversibilità della cardiopatia con sola terapia medica ottimizzata, associandosi quindi ad una scarsa prognosi a lungo termine.

Referenze:

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Figura 1: CMR con evidenza di LGE inframiocardico e versamento pleuro-pericardico (figura chiave)

Figura 2: CT Torace con evidenza di formazioni pseudo nodulari polmonari e versamento pleurico.

Figura 3: Ecocardiogramma color-doppler transtoracico con evidenza di trombosi apicale ventricolare sinistra e versamento pericardico

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