IMPIANTO PERCUTANEO DI PROTESI BIOLOGICA AORTICA IN POSIZIONE MITRALICA VALVE-IN-VALVE PER DEGENERAZIONE DI BIOPROTESI: LA PROTESI GIUSTA AL MOMENTO GIUSTO

Domenico Simone Castiello¹, Domenico Angellotti¹, Fiorenzo Simonetti¹, Nicola Verde¹, Lina Manzi¹, Christian Basile¹, Alfonsina Chirico¹, Carlo Carbone¹.

¹Dipartimento di Scienze Biomediche Avanzate, Università Federico II di Napoli

Abstract

La degenerazione di bioprotesi valvolare è una delle complicanze più temute in seguito a sostituzione valvolare per via chirurgica o trans-catetere. In questo report presentiamo il caso clinico di una paziente di 80 anni con anamnesi di precedente intervento cardiochirurgico con impianto di bioprotesi aortica e mitralica con associata plastica tricuspidalica (2018) che, dopo circa 3 anni di buone condizioni di salute, presentava dispnea progressiva. La paziente accedeva quindi in PS dove, in seguito ad ecocardiogramma trans-esofageo, veniva posta diagnosi di insufficienza mitralica severa causata da degenerazione della bioprotesi mitralica precedentemente impiantata. Dato l’elevato rischio chirurgico si poneva indicazione ad impianto trans-catetere eterotopico di bioprotesi aortica in posizione mitralica per via trans-settale.

Caso clinico

Presentiamo il caso clinico di una paziente di 80 anni con i seguenti fattori di rischio cardiovascolare: ipertensione arteriosa, dislipidemia, pregressa abitudine tabagica ed affetta da ipotiroidismo e BPCO. In anamnesi la paziente è stata sottoposta precedentemente ad intervento cardiochirurgico (2018) durante il quale venivano eseguite contestualmente impianto di bioprotesi aortica (Saint Jude Medical Epic 21 mm) per evidenza di stenosi aortica severa, impianto di bioprotesi mitralica (Saint Jude Medical Epic 29 mm) per insufficienza mitralica severa ed associata plastica della valvola tricuspide (con tecnica De Vega) per insufficienza tricuspidale severa.

Da quel momento la paziente riferiva uno stato di buona salute fino al dicembre 2021 quando, per insorgenza di dispnea progressiva ed ingravescente, si recava in PS dove veniva sottoposta ad ecocardiogramma transtoracico, dal quale si evidenziava insufficienza mitralica severa. Si procedeva quindi ad ecocardiogramma transesofageo che mostrava degenerazione e fissurazione del lembo postero-laterale della bioprotesi mitralica.

In considerazione dell’elevato rischio chirurgico della paziente, in seguito a discussione del caso clinico in Heart Team, si poneva indicazione ad impianto eterotopico di bioprotesi aortica Edwards-Sapien 3 in posizione mitralica per via trans-settale. La paziente veniva quindi trasferita presso l’UTIC dell’AOU Federico II di Napoli per il prosieguo dell’iter diagnostico-terapeutico.

Al momento del ricovero la paziente si presentava in condizioni emodinamiche stabili, asintomatica per angor e palpitazioni, lievemente dispnoica a riposo. L’esame obiettivo cardiaco evidenziava soffio olosistolico III/VI Levine su tutti i focolai, principalmente sul focolaio mitralico; l’esame obiettivo toracico rivelava MV aspro diffusamente, con crepitii basali bilaterali; l’esame obiettivo generale evidenziava edemi declivi improntabili bilateralmente. L’elettrocardiogramma mostrava ritmo sinusale a FC di 65 bpm, con intervalli PR e QTc nei limiti. Gli esami ematochimici erano nella norma con conservata funzionalità renale.

Al ricovero l’ecocardiogramma transtoracico evidenziava malfunzione della bioprotesi in sede mitralica con lacerazione ed eversione del lembo postero-laterale determinante insufficienza mitralica severa (EROA: 0.6 cm², volume rigurgitante: 95 mL). Il ventricolo sinistro di normali dimensioni cavitarie con conservata cinesi globale e segmentaria (FE: 58%). Bioprotesi in posizione aortica normo-funzionante. Esiti di plastica della valvola tricuspide con insufficienza residua di grado moderato da cui si stimava severo aumento della pressione arteriosa polmonare sistolica (PAPS: 80 mmHg).

Posta l’indicazione alla procedura la paziente veniva sottoposta in prima istanza ad ecocardiogramma trans-esofageo (Figura 1) che evidenziava bioprotesi valvolare mitralica con evidenza di flail ascrivibile a lacerazione del lembo posteriore con insufficienza di grado severo.

Figura 1 – Insufficienza mitralica severa da degenerazione della bioprotesi mitralica.
A) Ecocardiogramma trans-toracico. B) Ecocardiogramma trans-esofageo.

La paziente veniva quindi condotta in sala di Emodinamica dove veniva sottoposta ad anestesia generale ed intubazione oro-tracheale. Per via venosa femorale destra, si procedeva a puntura trans-settale sotto guida ecocardiografica transesofagea e successiva settoplastica. Veniva quindi eseguito impianto transcatetere di bioprotesi balloon-expandable Edwards-Sapien 3 29 mm in posizione mitralica durante pacing rapido a 160 bpm (Figura 2). La procedura decorreva in assenza di complicanze con buon risultato ecografico e fluoroscopico finale con minimo leak periprotesico.  

Figura 2 – Impianto trans-catetere di protesi Edwards Sapien 3 in posizione mitralica.
A) Rilascio del device balloon-expandable in corso di rapid pacing. B) Protesi in sede, normo-funzionante.

Al controllo ecocardiografico eseguito il giorno dopo la procedura si evidenziava protesi aortica in sede mitralica normofunzionante con lieve leak peri-protesico e normale gradiente trans-valvolare (2 mmHg); si segnalava minimo shunt sinistro-destro interatriale privo di effetto emodinamico.

Dopo una degenza decorsa in assenza di complicanze, la paziente veniva dimessa a distanza di tre giorni dalla procedura in terapia con Warfarin da proseguire per 3 mesi.

Al follow-up a 30 giorni la paziente si presentava in ambulatorio in ottime condizioni cliniche, asintomatica per angor, dispnea e palpitazioni riferendo un significativo miglioramento della qualità di vita. L’ecocardiogramma transtoracico (Figura 3), coadiuvato da valutazione strutturale 3D, evidenziava bioprotesi aortica in sede mitralica normofunzionante con normali gradienti trans-valvolari, invariato lo shunt sinistro-destro residuo. Si decideva quindi di proseguire la terapia in atto e si programmava successivo follow-up a tre mesi dalla procedura.

Figura 3 – Valutazione ecocardiografica trans-toracica della bioprotesi aortica in posizione mitralica a distanza di 30 giorni dall’impianto.
A) Valutazione 2D in proiezione parasternale asse lungo. B) Valutazione 3D

Discussione

Negli ultimi anni c’è stato un significativo incremento dell’impianto delle bioprotesi valvolari rispetto alle valvole meccaniche per i ben noti vantaggi associati alle prime. Tuttavia, il principale limite delle bioprotesi è legato alla durata limitata nel tempo per la tendenza alla degenerazione strutturale. Si stima che la durata media di una bioprotesi in sede mitralica sia di 12 anni con un tasso di degenerazione del 2% a 5 anni dall’impianto con una rapidità di failure maggiore nei pazienti giovani ed affetti da insufficienza renale o epatica [1].

La disfunzione della bioprotesi valvolare viene distinta in quattro entità: degenerazione strutturale valvolare (SVD), degenerazione non strutturale valvolare (NVD), trombosi ed endocardite. La paziente del nostro caso clinico presentava una SVD, definita come variazioni permanenti intrinseche delle componenti tissutali della valvola, tra cui fissurazione e flail dei lembi protesici determinanti disfunzione che risulta nell’insorgenza di stenosi o insufficienza intra-protesica [2].

Secondo le linee guida della Società Europea di Cardiologia del 2021 riguardo il management delle valvulopatie, in caso di disfunzione di bioprotesi il re-intervento è raccomandato in pazienti sintomatici con un significativo incremento del gradiente intra-protesico, dopo aver escluso trombosi protesica, o insufficienza severa (Classe di Raccomandazione I, Livello di Evidenza C). Inoltre, l’impianto trans-catetere di protesi valve-in-valve in posizione mitralica e tricuspidalica può essere considerato in pazienti selezionati ad alto rischio di re-intervento chirurgico (Classe di Raccomandazione IIb, Livello di Evidenza B) [3].

L’impianto trans-catetere di bioprotesi aortica Edwards Sapien 3 in posizione mitralica, eseguito per la prima volta nel 2010 [4], è, ad oggi, l’unica strategia approvata per procedure valve-in-valve dedicate a pazienti con degenerazione di bioprotesi mitralica giudicati inoperabili chirurgicamente.

Il TMVR (Transcatheter Mitral Valve Replacement) registry è, attualmente, il più ampio registro sulla procedura di impianto trans-catetere di bioprotesi in sede mitralica. Tale studio ha incluso 521 pazienti sottoposti a TMVR per bioprotesi degenerata (valve-in-valve), anuloplastica fallita (valve-in-ring) o severa calcificazione dell’anulus mitralico (valve-in-mitral annular calcification) e ha mostrato che la procedura consente di raggiungere outcomes eccellenti per pazienti con bioprotesi degenerate nonostante l’elevato rischio chirurgico con un tasso di mortalità a 30 giorni del 6.2%, significativamente inferiore alla mortalità a 30 giorni riportata dopo re-intervento chirurgico (9.2-12.6%). Il registro ha altresì evidenziato che l’outcome più favorevole dell’intera coorte riguarda proprio i pazienti sottoposti ad impianto valve-in-valve. [5]

Dunque, l’impianto trans-catetere di bioprotesi aortica in sede mitralica rappresenta ad oggi non più soltanto un approccio promettente, ma un’importante strategia terapeutica con ogni probabilità destinata a diventare l’approccio di prima scelta per tali pazienti. Riteniamo fondamentale che in caso di degenerazione di bioprotesi la strategia terapeutica andrebbe personalizzata per ogni singolo paziente e discussa in Heart Team considerando il rischio chirurgico e le possibili difficoltà procedurali. Sottolineiamo quindi l’importanza di adattare l’approccio terapeutico alle sfide che i casi clinici impongono cercando e scegliendo, come nel nostro caso clinico, la protesi giusta al momento giusto.

Bibliografia