Emanuele De Vita a, Stefania Asparago a, Michele Bellino a, Mario Centore a, Valeria Visco a, Tiziana Attisano b, Carmine Vecchione a, Gennaro Galasso a.
a Dipartimento di Medicina, Chirurgia ed Odontoiatria, Università degli Studi di Salerno, Salerno, Italia
b Laboratorio di Emodinamica, Dipartimento Cardio-Toraco-Vascolare, A.O.U. San Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona, Salerno, Italia
ABSTRACT
Maschio, 61 anni, sottoposto a duplice intervento cardiochirurgico per bypass aorto-coronarico (CABG) e sostituzione valvolare aortica con bioprotesi Trifecta 21 mm, è giunto alla nostra attenzione per dispnea. Alla valutazione clinico-strumentale è stata documentata una disfunzione protesica. Il paziente, come da giudizio dell’Heart Team, è stato candidato a procedura di sostituzione valvolare aortica transcatetere (TAVI) Valve-in-Valve. Dopo l’impianto percutaneo della valvola EVOLUT R 23 è stata eseguita una frattura della bioprotesi chirurgica con pallone, complicata tuttavia dalla rottura di quest’ultimo e dallo sposizionamento della bioprotesi appena impiantata. Ciò ha determinato un’insufficienza aortica di grado severo complicata da shock cardiogeno risoltosi con l’impianto di una seconda valvola percutanea (TAVI-in-TAVI-in-Valve).
INTRODUZIONE
L’impianto di valvola aortica transcatetere (TAVI) può essere effettuato nei pazienti con disfunzione di bioprotesi valvolare impiantata per via chirurgica, non candidabili ad un re-intervento. In particolar modo, le bioprotesi di piccole dimensioni sono una sfida per la cardiologia interventistica; l’impianto di una nuova bioprotesi con tecnica Valve-in-Valve (ViV) TAVI può determinare elevati gradienti transprotesici residui e mismatch protesi-paziente (PPM). La frattura della bioprotesi chirurgica (BVF), eseguita durante la procedura ViV TAVI, è associata ad una riduzione dei gradienti transprotesici (1). È praticata tramite un pallone non compliante per valvuloplastica che viene gonfiato ad alte atmosfere al fine di fratturare l’anello della valvola chirurgica ed ottenere un aumento dell’area dell’orifizio valvolare (2). Ciò consente l’impianto di una bioprotesi di maggiori dimensioni, con migliori prestazioni emodinamiche e minori gradienti transvalvolari.
CASO CLINICO
Un paziente di 61 anni ha fatto accesso alla nostra struttura ospedaliera per la comparsa di dispnea a riposo.
In anamnesi mostrava: cardiopatia dilatativa-ipocinetica post-ischemica con frazione d’eiezione ridotta; diabete mellito tipo 2; ipertensione arteriosa; intervento di bypass aorto-coronarico (AMIS su IVA – GVS su MO1 ed MO2) nel 2006; sostituzione valvolare aortica post-endocardite con protesi biologica (Trifecta 21) nel 2016.
La valutazione cardiologica ha evidenziato un quadro clinico di scompenso cardiaco con riscontro all’esame ecocardiografico di degenerazione della bioprotesi aortica con stenosi di grado severo (Vmax 4,5 m/s, Gradiente medio 50 mmHg, AVA index 0,5 cmq/mq), insufficienza di grado moderato e ventricolo sinistro dilatato con severa riduzione della funzione contrattile (FE= 35%).
Sebbene l’STS score risultasse basso (2,5 %), l’Heart Team, dopo ampia discussione con con il paziente in merito al rapporto rischio-beneficio, ha posto indicazione alla procedura di ViV TAVI. Il paziente è stato sottoposto ad esame Angio-TC per la valutazione dell’asse iliaco-femorale e per valutare il rischio di occlusione degli osti coronarici in seguito all’impianto della bioprotesi.
È stata quindi eseguita una procedura TAVI mediante accesso arterioso femorale destro ed è stato reperito accesso arterioso radiale sinistro per aortografia e angiografia dell’asse iliaco femorale. Previa pre-dilatazione della valvola protesica TRIFECTA 21 mediante pallone VALVER 20 X 40 mm, su guida SAFARI S è stata inviata e successivamente rilasciata in sede sovra-anulare la bioprotesi autoespandibile MEDTRONIC EVOLUT R 23.
È stata quindi documentata una riduzione del Gradiente Transvalvolare Medio da 65 a 30 mmHg (dato suggestivo di espansione sub-ottimale). Si è quindi eseguita una BVF con pallone NC ATLAS GOLD 22mm gonfiato a 26 atm per ottenere una frattura dell’anello protesico della Trifecta. Tale dilatazione ha, tuttavia, determinato la rottura del pallone, che è rimasto ancorato alla bioprotesi appena impiantata. Il ritiro del pallone ha poi causato una risalita della valvola impiantata risultante in un’insufficienza aortica di grado severo. Le condizioni cliniche del paziente sono rapidamente peggiorate esitando in un quadro di shock cardiogeno e necessità di assistenza respiratoria meccanica. Per tale motivo è stato necessario l’impianto, in bail-out, di una seconda bioprotesi MEDTRONIC EVOLUT R 23 (TAVI-in-TAVI in Valve) (Figura Centrale). Al controllo finale è stato riscontrato un gradiente medio di 7 mmHg in assenza di insufficienza o leak periprotesici.
Visto il miglioramento delle condizioni cliniche ed emodinamiche il paziente è stato estubato già in sala di Emodinamica e condotto in Unità di Terapia Intensiva Cardiologica per l’osservazione.
Il decorso post-procedurale è stato privo di complicanze ed il paziente è stato dimesso 5 giorni dopo la procedura.
Al follow-up ad un anno, il paziente si è presentato in buone condizioni cliniche e asintomatico. L’esame ecocardiografico ha mostrato normali gradienti transvalvolari (Gradiente transvalvolare medio = 8 mmHg; Vmax = 2 m/s) senza insufficienza o leak periprotesici ed una frazione d’eiezione del ventricolo sinistro del 40% (Figura 2).
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