Embolia coronarica in un giovane paziente con endocardite trombotica non batterica correlata a sindrome antifosfolipidi.

Orazio Christian Trovato, Giuseppe Vadalà, Vincenzo Sucato, Davide Diana, Salvatore Evola, Alfredo Ruggero Galassi, Giuseppina Novo

Divisione di Cardiologia, Dipartimento di Promozione della Salute, Materno-Infantile, di Medicina Interna e Specialistica (ProMISE), A.O.U.P. “P. Giaccone”, Università degli Studi di Palermo.

Abstract

Un uomo di 29 anni viene ricoverato per infarto miocardico anteriore. L’ecocardiografia transtoracica rivela un’acinesia apicale del ventricolo sinistro e delle formazioni aderenti alle cuspidi aortiche. La coronarografia mostra un’occlusione dell’arteria interventricolare anteriore. Viene eseguita tomografia a coerenza ottica che rileva la presenza di un trombo endoluminale in assenza di segni di aterosclerosi sottostante. Dopo attenta valutazione si decide di adottare una strategia di stenting differito. L’ecocardiogramma transesofageo mostra delle formazioni mobili isoecogene nel versante ventricolare delle cuspidi, determinanti un rigurgito aortico severo. Si procede alla sostituzione della valvola aortica con protesi meccanica. Tra i markers autoimmunitari dosati, il titolo degli anticorpi antifosfolipidi risulta fortemente positivo.

Introduzione

L’embolia coronarica (EC) è una causa sottostimata di sindrome coronarica acuta (SCA)¹. Un embolo coronarico può originare da un’endocardite della valvola aortica correlata alla sindrome da antifosfolipidi². Mostriamo il ruolo decisivo delle tecniche di diagnostica per immagini non invasive e invasive per definire la diagnosi e la corretta opzione di trattamento in questo caso.

Presentazione del caso clinico

Un uomo di 29 anni è stato ricoverato per infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST anteriore (STEMI). L’ecocardiografia trans-toracica ha mostrato una frazione di eiezione ventricolare sinistra conservata (FEVS 55%) con acinesia apicale ed ispessimento delle cuspidi della valvola aortica con un rigurgito aortico rilevante (Fig. 2A). L’angiografia coronarica ha rivelato un’occlusione dell’arteria interventricolare anteriore (IVA). Non sono state riscontrate altre lesioni coronariche significative (Fig. 1 A-B). La PCI primaria (PPCI) è stata eseguita attraverso l’arteria radiale. Dopo la ricanalizzazione dell’arteria IVA con il filo guida, è stata tentata più volte la trombectomia con aspirazione manuale (MAT) utilizzando un tromboaspiratore, ma con scarso beneficio. Quindi, è stata eseguita una predilatazione a 6 atm con un palloncino semi-compliante con un modesto guadagno endoluminale. È stata eseguita una tomografia a coerenza ottica (OCT) che ha confermato la presenza di un trombo endoluminale, in assenza di segni di aterosclerosi sottostante e/o la lacerazione intimale. (Fig.1 E-F). Quindi è stata eseguita una dilatazione più aggressiva con un palloncino non compliante a 12 atm. L’angiogramma finale ha mostrato una stenosi residua critica con un flusso TIMI di grado 3 senza alcuna embolizzazione distale (Fig. 1 C-D). In considerazione del risultato angiografico accettabile, considerando la persistenza del trombo alla valutazione finale dell’OCT, è stata adottata una strategia di stenting differito, ossia si è rimandato l’eventuale impianto dello stent successivamente ad una nuova valutazione coronarica del paziente.

Per completare il work-up diagnostico, è stato anche effettuato un ecocardiogramma transesofageo (TEE) che ha mostrato delle formazioni mobili isoecogene nel lato ventricolare delle cuspidi, determinanti un grave rigurgito aortico (Fig. 2 B). E’ stata intrapresa antibioticoterapia empirica e sono state effettuate emocolture seriate risultate negative. TEE ha escluso trombo all’interno dell’auricola atriale sinistra ed eventuali comunicazioni interatriali (Fig.2 C-D). Una TC total body ha escluso altri reperti embolici sistemici. La coronaro-TC, eseguita a 6 settimane, ha rilevato assenza di stenosi residua su IVA. La sostituzione della valvola aortica è stata eseguita con protesi meccanica in minitoracotomia. L’esame intraoperatorio macroscopico della valvola aortica ha confermato la presenza di enormi vegetazioni nel versante ventricolare delle cuspidi. Tra i markers autoimmunitari dosati nel siero, il titolo degli anticorpi antifosfolipidi (ACA-IgG; beta2- GP1-IgG) è risultato fortemente positivo mentre non è stata riscontrata positività al panel anticorpale dei microrganismi intracellulari.

Discussione

Una piccola proporzione di SCA non ha una eziopatogenesi aterosclerotica¹. La tipica manifestazione angiografica della EC è rappresentata da un elevato carico trombotico e da difetti di riempimento localizzati in più territori coronarici, in assenza di evidenza di placca aterosclerotica in altri segmenti¹. Gli esami di imaging intravascolare periprocedurale aggiuntivi come l’ultrasonografia intravascolare (IVUS) o la tomografia a coerenza ottica (OCT) forniscono una visualizzazione dettagliata dell’anatomia coronarica intraluminale e transmurale, superando molti dei limiti dell’angiografia. In assenza di placca aterosclerotica sottostante alla trombosi nell’arteria colpevole, lo stent potrebbe non essere necessario.

Conclusioni

Il nostro caso mostra come l’embolia coronarica, probabilmente sottodiagnosticata nella pratica clinica, possa essere una causa di SCA in pazienti giovani con nessun fattore di rischio cardiovascolare e che quindi debba essere sospettata in questi scenari.

Inoltre, emerge l’importanza di diversi strumenti diagnostici nel contesto della SCA: ciò permette una adeguata terapia.

Infatti, l’ecocardiografia trans-toracica urgente (TTE) ha permesso di considerare l’ipotesi embolica, successivamente confermata dall’OCT. Quest’ultimo è utile per determinare se è presente un’aterosclerosi coronarica e se un intervento coronarico percutaneo con stent deve essere considerato al momento della procedura indice o differito. Sebbene le linee guida raccomandino lo stenting immediato nello STEMI, nel nostro caso abbiamo preso in considerazione una strategia di stenting differito. In tale contesto, un approccio multi-imaging integrato è essenziale per definire l’opzione di trattamento adeguata.

Bibliografia

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