Sindrome di Takotsubo e vasospasmo coronarico: due facce della stessa medaglia?

Pier Pasquale Leone, Giuseppe Pinto

Dipartimento di Scienze Biomediche, Humanitas University, Pieve Emanuele (MI), Italia

IRCCS Humanitas Research Hospital, Rozzano (MI), Italia

ABSTRACT

La cardiomiopatia di Takotsubo non si verifica usualmente in pazienti giovani nè esordisce con arresto cardiocircolatorio. Indagando le possibili cause di arresto cardiaco in un paziente di 35 anni che lamentava da qualche giorno dolore toracico e con un riscontro imaging di cardiomiopatia di Takotsubo, veniva documentato un vasospasmo severo dell’arteria interventricolare anteriore. La disfunzione endoteliale rientra tra i meccanismi alla base sia del vasospasmo coronarico che della cardiomiopatia di Takotsubo: siamo davanti ad un epifenomeno della stessa malattia?

CASO CLINICO

Presentazione

Un paziente di 35 anni in buone condizioni di salute avvertiva dolore toracico mentre giocava a calcetto con gli amici. Aveva avuto dolore toracico che regrediva spontaneamente anche nei giorni precedenti. Il suo unico fattore di rischio cardiovascolare era il fumo attivo. Dopo alcuni secondi cadeva a terra e veniva immediatamente soccorso dai compagni. In assenza di segni di circolo veniva iniziata la Rianimazione Cardio-Polmonare (RCP) dagli astanti e successivamente dal personale medico. Il ritmo di presentazione dell’arresto cardiocircolatorio corrispondeva a una fibrillazione ventricolare. Dopo 3 DC shock comparsa di ritorno della circolazione spontanea (ROSC) per cui si interrompeva la RCP. Il paziente veniva quindi intubato e condotto in Pronto Soccorso presso il nostro ospedale.

Gestione clinica

All’arrivo in PS i parametri vitali erano nella norma (PA 100/70 mmHg, FC 110 bpm, SpO2 100%). L’ECG documentava una tachicardia sinusale senza alterazioni significative del tratto ST. Agli esami ematochimici si riscontrava lieve rialzo degli indici di miocardionecrosi (hsTnI 80 ng/L, valori di riferimento 0-20 ng/L). L’EGA mostrava una lieve acidosi metabolica (pH 7.29, pO2 130, pCO2 39, HCO3- 18, lat 4). Veniva, quindi, effettuato un ecocardiogramma transtoracico che mostrava una severa disfunzione del ventricolo sinistro da ipocinesia diffusa con regionalità più marcata in apice (FEVS 25%) in assenza di valvulopatie di rilievo o di disfunzione ventricolare destra. 

Nonostante l’ECG non mostrasse segni di ischemia miocardica in atto, sulla base anche della sintomatologia descritta dai soccorritori, si decideva di condurre il paziente in sala di emodinamica. Alla coronarografia si documentava un albero coronarico epicardico esente da malattia. Alla luce dei risultati della coronarografia e dell’ecocardiogramma veniva posta diagnosi di cardiomiopatia di Takotsubo.

Dopo 24 ore di monitoraggio in terapia intensiva per l’ipotermia terapeutica, eseguita nonostante il tempo di no-flow fosse trascurabile per il tempestivo inizio della RCP, il paziente veniva estubato.

La RMN cardiaca confermava la severa disfunzione ventricolare sinistra con stunning del miocardio apicale e mostrava un edema diffuso in regione apicale in assenza di LGE (FIG 1).

In considerazione della giovane età del paziente, non caratteristica per la classica presentazione della Takotsubo, si decideva di studiare in maniera più approfondita, anche con l’ausilio di imaging intracoronarico (OCT), l’albero coronarico epicardico, ed eventualmente effettuare un test provocativo con acetilcolina per escludere la possibilità di vasospasmo coronarico. Si repertava una lieve ateromasia non critica sull’arteria discendente anteriore ostio-prossimale: all’avanzamento del catetere OCT, però, veniva indotto un severo spasmo coronarico (FIG 2-3) con concomitante insorgenza di dolore toracico tipico e sopraslivellamento del tratto ST nelle derivazioni anteriori. Si procedeva quindi a iniezione di nitroglicerina intracoronarica con risoluzione del quadro.

Veniva quindi iniziata terapia con calcio antagonista ad azione centrale (diltiazem), cardioaspirina, statina (per la seppur minima malattia aterosclerotica coronarica) e ACE inibitore (per la prevenzione del rimodellamento cardiaco). Durante l’osservazione si assisteva a discreta ripresa della funzione contrattile del ventricolo sinistro. Il picco della curva di rilascio enzimatico si è verificato per valori di troponina pari a 2500 ng/L (valori di riferimento 0-20 ng/L). Veniva posta indicazione ad impianto di ICD in prevenzione secondaria e, visto il trend bradicardico e la necessità di terapia cronotropa negativa, si propendeva per device endocardico.

La restante degenza risultava priva di complicanze e il paziente si manteneva asintomatico e in buon compenso cardiocircolatorio.

Alla visita di controllo dopo tre mesi dalla dimissione il paziente si presentava in buone condizioni generali e non riferiva episodi di dolore toracico né sincopi. All’interrogazione del device non si documentavano eventi aritmici.

Conclusioni

La fisiopatologia della cardiomiopatia di Takotsubo è complessa e non ancora del tutto chiarita. La teoria più accreditata propende per un’iperattività del sistema simpatico con conseguente rilascio di un’aumentata quantità di catecolamine e contestuale alterato metabolismo cellulare e disfunzione del microcircolo. Recenti evidenze suggeriscono una connessione tra lo spasmo del circolo coronarico epicardico e la cardiomiopatia di Takotsubo. È ben appurato che lo spasmo coronarico possa essere esacerbato da fattori quali il fumo e l’iperventilazione: la prima condizione presente in anamnesi, la seconda verificatasi verosimilmente durante l’attività fisica del paziente. Per documentare il vasospasmo del circolo coronarico epicardico spesso è necessario ricorrere a test provocativo con acetilcolina o ergonovina durante coronarografia. Nel nostro caso non è servito eseguire questo test poiché il vasospasmo si è verificato semplicemente con uno stimolo meccanico. La disfunzione endoteliale è determinata da uno squilibrio tra molecole che, a livello endoteliale, mediano la vasodilatazione e hanno proprietà antimitogeniche e antitrombogeniche e sostanze con potenziale vasocostrittore, protrombotico e proliferativo. Questo squilibrio che determina iperreattività endoteliale è probabilmente alla base di due entità come la sindrome di Takotsubo e il vasospasmo coronarico. Resta ancora da capire se queste siano due aspetti della stessa malattia o due condizioni che possono coesistere con alla base meccanismi fisiopatologici simili.

References

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Abbreviazioni

ACE, angiotensin converting enzyme; ECG, elettrocardiogramma; EGA, emogasanalisi; FEVS, frazione d’eiezione del ventricolo sinistro; FV, fibrillazione ventricolare; ICD, implantable cardioverter defibrillator; LGE, late gadolinium enhancement; OCT, optical coherence tomography; PS, pronto soccorso; RCP, rianimazione cardio-polmonare; RMN, risonanza magnetica nucleare; ROSC, return of spontaneous circulation;