Peak strain dispersion nel pacing della branca sinistra: case report

Peak strain dispersion nel pacing della branca sinistra: case report

Alessandra Nocilla (1), Giuseppe Caliendo (1), Emanuele Nigro (1), Gennaro Vitulano (2), Rodolfo Citro (2), Cristina Esposito (2), Angelo Giano (1), Antonella Rispoli (1), Michele Manzo (2), Carmine Vecchione (1), Gennaro Galasso (1)

1. Azienda ospedaliero Universitaria San Giovanni di Dio Ruggi d’Aragona, Scuola Medica Salernitana, Università di Salerno, Sezione di Cardiologia
2. Azienda ospedaliero Universitaria San Giovanni di Dio Ruggi d’Aragona, Sezione di Cardiologia

ABSTRACT
La stimolazione selettiva della branca sinistra è un nuovo metodo di pacing che prevede il collocamento di un elettrocatetere nell’area della branca sinistra, che risolve buona parte dei problemi correlati alla stimolazione hissiana (1,2). Presentiamo il caso di un paziente di 82 anni con malattia del nodo del seno e blocco di branca sinistra (BBsn), sottoposto ad impianto di pacemaker bicamerale con stimolazione selettiva di branca sinistra. Dopo l’impianto si è evidenziato un netto accorciamento della durata del QRS (da 166 msec a 126 msec) nonché, a livello ecocardiografico, un accorciamento della Peak Strain Dispersion (PSD) da 69 msec a 49 msec, indice di una migliore sincronia della contrazione miocardica.

CASO CLINICO
Paziente di 82 anni giungeva presso il nostro Pronto Soccorso in seguito ad insorgenza improvvisa di dispnea NYHA III. In anamnesi presentava storia di ipertensione arteriosa, diabete mellito di tipo II insulino-dipendente e anemia multifattoriale. L’elettrocardiogramma evidenziava ritmo idioventricolare di scappamento a frequenza ventricolare media di 30 bpm. Gli esami ematochimici mostravano iperkaliemia (K+ 6.8 mEq/L) ed iposodiemia (118 mEq/L) con rialzo dei valori di creatinina (1.5 mg/dl) oltre che un quadro di anemia (Hb 8.7 g/dl).
Si disponeva pertanto per il ricovero presso il reparto di Cardiologia per il proseguimento dell’iter diagnostico-terapeutico. Inizialmente è stata effettuata la correzione delle disionie a seguito delle quali non si riscontrava una risoluzione delle anomalie elettriche del paziente. Veniva pertanto iniziata terapia con isoprenalina in infusione continua a seguito della quale si evidenziava all’ECG di superficie la comparsa di ritmo sinusale a frequenza cardiaca di 58 bpm con BBsn (QRS della durata di 166 msec) e frequente extrasistolia sopraventricolare. A completamento diagnostico, il paziente veniva sottoposto ad esame ecocardiografico con evidenza di funzione contrattile globale conservata (frazione d’eiezione 57%), marcata dissincronia del setto interventricolare (SIV), lieve ipertrofia parietale concentrica, sezioni destre nei limiti per dimensioni e cinesi con segni indiretti di ipertensione sistolica polmonare (PAPs 50 mmHg).
Il paziente veniva inoltre sottoposto a monitoraggio Holter ECG delle 24 ore, da cui si documentava un quadro di malattia del nodo del seno, per cui veniva posta indicazione ad impianto di pacemaker bicamerale. Data la presenza di BBsn con importante dissincronia del SIV e possibile elevata stimolazione ventricolare destra si optava per l’esecuzione di una stimolazione del sistema di conduzione tramite impianto di elettrocatetere sulla branca sinistra.

La procedura decorreva senza complicanze intra-procedurali con buona tolleranza da parte del paziente.
Successivamente, per la valutazione di adeguata stimolazione e posizionamento degli elettrocateteri sono stati misurati i seguenti parametri:

• Elettrocatetere atriale destro: impedenza di stimolazione 526 Ohm; onda P 2 mV; soglia di stimolazione 0.8 V x 0.4 msec di durata dell’impulso;
• Elettrocatetere ventricolare con stimolazione di branca: impedenza di stimolazione 487 Ohm; onda R 14 mV; soglia di stimolazione 0.6 V x 0.4 msec di durata dell’impulso.

Al controllo radiografico post-impianto si confermava l’assenza di complicanze pleuro-parenchimali acute con elettrocateteri normoposizionati (Figura 1).

L’’ECG post-impianto mostrava ritmo da pacemaker (atrio guidato-ventricolo stimolato) con QRS della durata di 126 msec (Figura 2). Al controllo ecocardiografico, si evidenziava la presenza di funzione contrattile globale e segmentaria conservata con netto miglioramento della sincronia intraventricolare sinistra. A sostegno di ciò ci si è affidati in post-processing alla tecnica di ecocardiografia avanzata del global longitudinal strain, con evidenza di un accorciamento del PSD da 69 msec a 49 msec (Figura 3). Si è inoltre osservato un miglioramento della gittata cardiaca: sfruttando l’equazione di continuità si è infatti posto a confronto lo stroke volume pre-impianto (60 ml/min) e quello post-stimolazione di branca sinistra (80 ml/min).

DISCUSSIONE
La stimolazione di branca sinistra è una novità relativamente recente nel mondo della cardiostimolazione e prevede il collocamento di un elettrocatetere nell’area della branca sinistra. Nell’ambito della stimolazione del sistema di conduzione (CSP), i vantaggi rispetto alla stimolazione hissiana sono molteplici: l’area target è più ampia, le soglie sono più basse e stabili nel tempo e si riduce il rischio di oversensing atriale (1). Ad oggi, le linee guida europee si limitano a considerare l’utilizzo della stimolazione selettiva di branca sinistra nel caso in cui l’anatomia cardiaca del paziente non consenta l’impianto di un sistema di stimolazione cardiaca biventricolare o in caso in di failure del pacemaker/defibrillatore biventricolare a causa di dislocazione/malfunzionamento (2). Le linee guida americane, invece, prendono in considerazione l’impiego di questa tecnica come alternativa al pacemaker/defibrillatore biventricolare o ancora nei casi in cui, come in questo caso clinico, a dispetto di una conservata funzione contrattile globale ventricolare sinistra (LVEF > 50%), si prospetti una stimolazione ventricolare prolungata (3,4).
Da un punto di vista ecocardiografico, per valutare l’efficacia della tecnica di CSP ci siamo affidati al GLS, metodica che analizza il movimento meccanico di 17 segmenti del miocardio nel ventricolo sinistro (5). In particolare, ci siamo concentrati sull’indice PSD che rappresenta la deviazione standard del tempo al picco di deformazione longitudinale per ciascun segmento del ventricolo sinistro durante la sistole (6). Un accorciamento significativo di questo valore, come dimostrato dalla maggiore sovrapposizione dei picchi delle curve del GLS nella Figura 3, indica una migliore sincronizzazione nella contrazione ventricolare (7, 8).

CONCLUSIONI
Questo caso clinico evidenzia come la stimolazione selettiva della branca sinistra possa determinare un significativo accorciamento del QRS, che a livello ecocardiografico ha comportato un miglioramento della sincronia di contrazione miocardica ed un aumento della gittata cardiaca. La stimolazione di branca garantisce un pacing più fisiologico e una maggiore sincronia cardiaca (9,10). In questo report abbiamo mostrato come la tecnica della stimolazione selettiva della branca sinistra costituisca potenzialmente una valida alternativa all’impianto di pacemaker/defibrillatore biventricolare, con il vantaggio di avere una vasta area target d’impianto e la necessità di stimolazione con basse soglie migliorando la performance cardiaca. Data la carenza dei dati in letteratura, sono necessari studi di larga scala che permettano di poter identificare correttamente i pazienti da candidare a questa tecnica.

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