Ablazione bipolare di una tachicardia atriale proveniente dal setto interatriale

Ablazione bipolare di una tachicardia atriale proveniente dal setto interatriale

Vincenzo Mirco La Fazia, MD^1-2, Nicola Pierucci, MD^2-3, Giacomo Bonacchi, MD¹, Saverio Muscoli, MD¹

¹ Division of Cardiology, University Hospital “Tor Vergata”, 00133 Rome, Italy
² Texas Cardiac Arrhythmia Institute, St David’s Medical Center, Austin, Texas, USA
³ Division of Cardiology, University Hospital “Umberto I”, Rome, Italy

ABSTRACT
Paziente maschiodi 70 anni con fibrillazione atriale (FA) ricorrente arriva per ablazione transcatetere con radiofrequenza dopo tre precedenti ablazioni non riuscite. Nonostante fossero state ablate i tipici trigger della FA, l’aritmia persisteva, portando all’identificazione del setto interatriale (IAS) come probabile causa della tachicardia. Data la profondità e lo spessore dell’IAS, l’ablazione tradizionale con radiofrequenza si è rivelata inefficace. Tuttavia, utilizzando la tecnica alternativa di erogare energia in modalità bipolare (B-RFCA), la tachicardia atriale è stata terminata con successo. La B-RFCA si dimostra un potenziale nell’interrompere efficacemente le tachicardie derivanti da localizzazioni intramurali profonde, suggerendo il suo potenziale come tecnica fondamentale per casi complessi come la tachicardia atriale settale.

CASO CLINICO
Un paziente maschio di 70 anni con fibrillazione atriale (FA) persistente si è presentato per ablazione transcatetere dopo recidiva nonostante precedenti ablazioni.
Tramite accesso giugulare è stato posizionato un catetere lineare a 20 poli con elettrodi che dalla SVC e alla crista terminalis (CT) al seno coronarico (CS). L’ecocardiografia intracardiaca (ICE) è stata posizionata nell’atrio destro come aiuto per la puntura transettale. Un catetere mappante circolare (Lasso 20 mm/10 elettrodi) e un catetere per ablazione (QDOT MICRO^TM) sono stati avanzati nell’atrio sinistro.
Durante il mappaggio, è stato osservato che tutte le PV erano silenti dalle precedenti ablazioni. Nonostante l’isolamento del PW atriale sinistro, SVC, CS e LAA, il paziente è rimasto in AF.

I cateteri per identificare eventuali trigger extrapolmonari sono stati posizionati per identificare trigger extrapolmonari: il Lasso nella PV superiore sinistra per registrare il far-field proveniente dall’ LAA, il QDOT nella PV superiore destra per registrare il far-field dall’ IAS e fisso, il duodecapolare con gli elettrodi che vanno dalla SVC al CS. Con questa configurazione, quando si osserva un’attività atriale ectopica focale, la sua sequenza di attivazione viene confrontata con quella del ritmo sinusale, portando così all’identificazione della sua area di origine.⁴ L’onda P è usata come riferimento per identificare il sito di attivazione più precoce in correlazione agli elettrogrammi locali.
È stata eseguita cardioversione elettrica esterna con ripristino del ritmo sinusale e un successivo test di provocazione farmacologica con infusione di isoproterenolo ad alte dosi (20 μg/min) per identificare i trigger extrapolmonari.
Poco dopo, è stata indotta una AT con cycle lenght (CL) di 250 msec.
Sono stata registrate un’attivazione sincrona in entrambi i segmenti CT e CS del duodecapolare e un’attività atriale far-field più precoce sul QDOT, suggerendo così l’origine dall’IAS.
L’ablazione con radiofrequenza è stata eseguita lungo il setto atriale sinistro, con conseguente terminazione dell’AT.
Poche ore dopo l’ablazione, il paziente ha avuto una recidiva di AT sintomatica ed è stato quindi sottoposto a nuova procedura di ablazione di AT il giorno seguente.

Il paziente arrivava nel laboratorio di elettrofisiologia in AT.
La registrazione degli elettrogrammi e la mappa di attivazione hanno suggerito la stessa origine dall’ IAS della procedura precedente.
Potenziali precoci sono stati registrati dal catetere di ablazione posizionato sul lato destro dell’IAS. (Figura 1A-1B) Il QDOT è stato quindi avanzato nell’atrio sinistro.
Potenziali più precoci sono stati ablati lungo il setto atriale sinistro con breve terminazione dell’AT. (Figura 1C-1D)
Potenziali precoci sono stati quindi mappati e ablati nuovamente dall’atrio destro a livello della fossa ovale, portando a un’ulteriore temporanea cessazione dell’AT. (Figura 2)
Considerando l’ampio spessore del setto evidenziato dal catetere ICE e l’ablazione prolungata richiesta da entrambi i lati del setto, è stata presa la decisione di ablare con un approccio bipolare per creare una lesione transmurale profonda nella IAS.

Un ulteriore catetere ablatore Thermocool SF-J è stato posizionato lungo il setto atriale destro, alla stessa altezza del punto di terminazione della tachicardia nel setto atriale sinistro, e l’energia a radiofrequenza è stata erogata dal catetere posizionato nell’atrio sinistro a quello nell’atrio destro. (Figura 3)
L’erogazione di energia bipolare è durata 62s con un aumento progressivo della potenza da 20W a 35W, una temperatura media di 25^oC (max 32^oC) e un’impedenza media di 142 W (max 171W) e ha portato alla definitiva terminazione della AT.
Dopo un periodo di attesa di 20 minuti, la tachicardia non è stata più osservata.
Durante il follow-up, il paziente è rimasto in ritmo sinusale con sospensione di farmaci antiaritmici.

DISCUSSIONE
La ricorrenza di AT può derivare dalla presenza di substrati aritmogeni atriali residui dopo l’ablazione della AF.¹ Le AT da macrorientro settale possono essere relativamente resistenti all’ablazione con catetere e tendono a recidivare durante il follow-up¹, a causa della loro posizione intramurale profonda e della difficoltà di ottenere un buon contatto e una buona stabilità del catetere di ablazione sul lato sinistro della IAS.^2-3
Nel nostro caso, il focolaio di AT risultava all’interno dell’IAS e sia lo spessore del setto che l’ablazione prolungata necessaria per la terminazione suggerivano una localizzazione intramurale profonda. La difficoltà di ottenere un’ablazione efficace utilizzando un’energia unipolare ha portato alla decisione di optare per un approccio bipolare.
Con la B-RFCA la corrente a radiofrequenza scorre tra gli elettrodi distali di 2 cateteri ablatori situati ai lati opposti del substrato bersaglio, invece di raggiungere l’elettrodo indifferente posto sulla superficie del paziente.
La B-RFCA si è dimostrata molto efficace nel creare lesioni più grandi e nel migliorare la transmuralità delle lesioni^4-5, aumentando così le possibilità di successo nell’ablazione di circuiti intramurali profondi, considerando che è stato dimostrato che l’incapacità di creare lesioni transmurali è una causa di fallimento dell’ablazione.⁶
Il miglioramento della transmuralità della lesione può essere attribuito a diversi meccanismi, come la sinergia termica tra gli elettrodi dei cateteri dovuta al riscaldamento simultaneo, una maggiore densità di corrente che determina una lesione termica concentrata e una maggiore efficacia dell’ablazione.⁴

CONCLUSIONI
L’ablazione di una tachicardia atriale derivante dal setto può essere difficoltosa a causa della localizzazione intramurale profonda. Questo caso vuole evidenziare la sicurezza e l’efficacia dell’ablazione con radiofrequenza bipolare per interrompere una AT focale settale verificatasi in un paziente con precedenti ablazioni di AF.

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