Fattori precipitanti nei pazienti con dissezione coronarica spontanea: implicazioni cliniche, laboratoristiche e prognostiche

Autori: Filippo Luca Gurgoglione¹, Davide Rizzello¹, Rossella Giacalone², Marco Ferretti³, Antonella Vezzani⁴, Bettina Pfleiderer⁵, Giovanna Pelà⁶, Chiara De Panfilis⁶, Maria Alberta Cattabiani², Giorgio Benatti², Iacopo Tadonio², Francesca Grassi², Giulia Magnani², Manjola Noni², Martina Cancellara⁶, Francesco Nicolini⁷, Diego Ardissino¹, Luigi Vignali², Giampaolo Niccoli⁸ ed Emilia Solinas²

Affiliazioni:

1. Division of Cardiology, University of Parma, Parma University Hospital, Parma, Italy.
2. Division of Cardiology, Parma University Hospital, Parma, Italy.
3. Division of Cardiology, IRCCS Arcispedale Santa Maria Nuova, Reggio Emilia, Italy.
4. Cardiac Surgery Intensive Care Unit, Parma University Hospital, Parma, Italy.
5. Clinic of Radiology, Medical faculty, University of Muenster, Germany.
6. Department of Medicine and Surgery, University of Parma, Italy.
7. Division of Cardio surgery, University of Parma, Parma University Hospital, Parma, Italy.
8. Division of Cardiology, University of Parma, Parma University Hospital, Parma, Italy. 

Introduzione

La dissezione coronarica spontanea (SCAD) è una condizione clinica unica caratterizzata dalla separazione della parete dell’arteria coronaria da parte di un ematoma intramurale che comprime il lume del vaso [1, 2] ed è associata ad un ampio spettro di manifestazioni cliniche come sindrome coronarica acuta (ACS), aritmie ventricolari e morte cardiaca improvvisa [3-5]. La fisiopatologia della SCAD è multifattoriale e può comportare la complessa interazione tra fattori predisponenti (genetici, ormonali, infiammatori, vascolari e psicosociali) e fattori scatenanti di stress, come trigger emotivi e fisici. Numerosi studi hanno indagato l’influenza di fattori predisponenti per l’insorgenza di SCAD, la storia naturale e la prognosi [6-11]. Tuttavia, l’associazione tra fattori di stress emotivi e fisici da un lato e i correlati clinici dall’altro non è risultata chiara.

Nel nostro studio abbiamo cercato di confrontare dati clinici, angiografici e caratteristiche prognostiche in una coorte di pazienti con SCAD secondo la presenza e la tipologia di fattori di stress scatenanti.

Metodi

Disegno dello studio e popolazione

Abbiamo condotto uno studio osservazionale misto (retrospettivo e prospettico) a centro singolo includendo 75 pazienti consecutivi sottoposti ad angiografia coronarica per sospetta ACS e con evidenza angiografica di SCAD presso l’Azienda Ospedaliera Universitaria di Parma tra gennaio 2013 e ottobre 2022. Di questa popolazione, abbiamo escluso 11 pazienti senza informazioni sul tipo di fattori di stress scatenanti.  64 soggetti sono stati quindi inclusi nell’analisi (Figura 1). Il protocollo dello studio, rispettoso della Dichiarazione di Helsinki, è stato approvato dal Comitato Etico dell’Ospedale e tutti i pazienti hanno firmato il consenso informato.

L’angiografia coronarica è stata eseguita attraverso approccio radiale o femorale con proiezioni multiple per valutare interamente tutti i segmenti delle arterie coronarie. E’ stata definita angiograficamente come SCAD la dissezione mediale o l’ematoma intramurale senza aterosclerosi e si è utilizzata una classificazione secondo la versione modificata della classificazione Yip e Saw (con l’aggiunta della SCAD di tipo 4) [12, 13]:

-tipo 1, contrasto patognomonico con colorazione di più lumi radiotrasparenti nella parete arteriosa;

-tipo 2, stenosi diffusa (tipicamente >20 mm) solitamente liscia, che spesso si presenta con brusco restringimento;

-tipo 3, stenosi focale o tubulare che mima l’aterosclerosi;

-tipo 4: brusca occlusione totale.

Tutti gli angiogrammi sono stati valutati da due esperti cardiologi interventisti (E.S. e L.V.) per confermare la diagnosi.

Sono stati raccolti per ciascun paziente fattori di rischio cardiovascolare (CV) tradizionali e non tradizionali (RF), distinguendo tra sesso e genere specifici [14].

Sono stati considerati CV RF non tradizionali :

 Relativi al sesso: includendo condizioni sesso-specifico (anamnesi ostetrica e ginecologica, incluso periodo postpartum) e sesso-predominante (malattie autoimmuni, connettivopatie, disturbi endocrini, emicrania: queste condizioni sono più frequentemente riscontrabili nel sesso femminile rispetto a quello maschile).

 Relativi al genere: includendo ansia, depressione e condizioni di stress con sottostanti fattori psicosociali che colpiscono le donne più spesso rispetto agli uomini (storia di abuso, violenza da parte del partner, basso status socioeconomico o precarietà del lavoro, lutto).

Per ogni paziente è stata inoltre studiata la presenza di fattori di stress precipitanti al momento del ricovero ospedaliero secondo come segue:

• Disagio emotivo nelle 24 ore prima dell’evento ACS: definito come forte turbamento per qualcosa, sentirsi teso o nervoso, preoccupato e/o estremo insolito disagio emotivo.
•  Sforzo fisico nelle 24 ore precedenti l’evento ACS: definito come estremo o insolito sforzo fisico [15].

Lo stress cronico è stato definito come risposta psicofisica anche a diversi stimoli emotivi, compiti cognitivi o sociali prolungati nel tempo che una persona percepisce come eccessivi e che costituiscono un ostacolo al raggiungimento degli obiettivi personali, compromettendo la qualità della vita [14].

Sono stati infine raccolti dati laboratoristici ed ecocardiografici.

Follow-up clinico ed endpoint

Tutti i pazienti sono stati sottoposti a follow-up clinico mediante visite programmate ambulatoriali e/o telefoniche con colloqui a 30 giorni e 6 mesi dall’evento indice e successivamente a cadenza annuale.

La raccolta di eventi è stata effettuata su tutti i pazienti.

L’outcome primario era il verificarsi di eventi cardiovascolari avversi maggiori (MACE), definiti come il composito di morte CV, infarto del miocardio non fatale e rivascolarizzazione coronarica non pianificata. E’ stata definita morte CV la morte improvvisa o la morte preceduta dal tipico dolore toracico. E’ stato definito come infarto del miocardio non fatale il tipico dolore toracico a riposo associato ad alterazioni all’ECG del segmento ST e/o dell’onda T con rilevamento di un aumento dei livelli sierici di troponina I. La rivascolarizzazione coronarica non pianificata includeva qualsiasi rivascolarizzazione coronarica non programmata al momento dell’evento indice.

Sono stati registrati anche i seguenti endpoint secondari:

 la prevalenza di SCAD ricorrenti;

 la frequenza di dolore toracico ricorrente: definita come dolore toracico che si verifica ≥3 volte a settimana (all’ultimo follow-up disponibile) [16];

 il verificarsi di eventi avversi emorragici (definiti come sanguinamento maggiore [≥3] secondo la classificazione del Bleeding Academic Research Consortium) [17].

Analisi statistica

Le variabili continue sono state espresse come media (±deviazione standard), le variabili categoriali come frequenze e percentuali. In caso di distribuzione distorta, i dati sono stati raccolti come mediane (con intervalli interquartili). Sono state presentate statistiche riassuntive che valutano le differenze tra i tre gruppi di studio (pazienti con stress emotivi, con fattori di stress fisici e senza alcun fattore scatenante). Tutti i test statistici sono stati eseguiti con alfa bilaterale = 0,05 ed è stato impiegato un intervallo di confidenza del 95%. Le variabili continue sono state confrontate tra i tre gruppi di studio da One-Way Test ANOVA o Kruskal-Willis, a seconda della presenza o meno di distribuzione normale, mentre le variabili categoriche sono state valutate tra i tre gruppi di studio mediante il test Chi-quadrato. E’ stata inoltre applicata l’analisi di regressione di Cox univariata e multivariata per valutare la relazione delle singole variabili con MACE e SCAD ricorrenti, inclusa la presenza di fattori di stress emotivi insieme a caratteristiche meccanicamente ed epidemiologicamente collegate MACE e SCAD ricorrente. Per l’incidenza dell’endpoint primario è stata infine eseguita l’analisi del tempo all’evento mediante lo stimatore di Kaplan-Meier. Tutte le analisi statistiche sono state eseguite con il software SPSS 22.0 (IBM Corp., Armonk, New York, Stati Uniti).

Risultati

Abbiamo arruolato un totale di 64 pazienti con età mediana 54,0 [47,0; 65,0] anni, prevalentemente donne (56 [87,5%]), con bassa frequenza di RFCV tradizionali e un burden elevato di RFCV non tradizionali. Nella popolazione complessiva, 41 [64,0%] pazienti hanno presentato fattori di stress precipitanti, distinti in trigger emotivi (31 [48,4%] soggetti) e sforzi fisici (10 [15,6%] soggetti). Abbiamo scoperto che i pazienti con trigger emotivi erano più frequentemente  donne (30 [96,8%] vs 6 [60,0%] nel gruppo con fattori di stress fisico vs 20 [86,9%] nel gruppo senza alcun fattore di stress, p = 0,009]) ed erano più propensi a soffrire di stress cronico (21 [66,7%] vs 3 [30,0%] nel gruppo con fattori di stress fisico vs 8 [34,8%] nel gruppo senza alcun fattore di stress, p = 0,022], mentre quelli con fattori di stress fisici avevano una maggior prevalenza di ipertensione (7 [70,0%] vs 8 [25,8%] nel gruppo con trigger emotivi vs 10 [43,6%] nel gruppo senza fattori di stress, p = 0,039]) e dislipidemia (6 [60,0%] vs 5 [16,1%] nel gruppo con trigger emotivi vs 6 [26,1%]) nel gruppo senza fattore di stress, p = 0,024] (Figura 2). Inoltre, al momento del ricovero in ospedale, il gruppo con i fattori di stress emotivo avevano livelli più elevati di proteina C-reattiva (PCR) (15,0 mg/dL [IQR 5,6; 64,8] rispetto a 3,0 mg/dL [IQR 1,0; 23,9] nel gruppo con fattori di stress fisico, vs 4,0 mg/dL [IQR 2.0; 15.8] nel gruppo senza alcun fattore di stress, p = 0.037) insieme a un conteggio più elevato di eosinofili circolanti (0.10 × 10^3/μL [IQR 0,06; 0,15] rispetto a 0,04 × 10^3 /μL [IQR 0,02; 0,08] nel gruppo con fattori di stress fisico vs 0,05 × 10^3 /μL [IQR 0,02; 0.10] nel gruppo senza alcun fattore di stress, p = 0,012).

Nella popolazione complessiva, l’ACS senza elevazione del tratto ST (44 [68,7%] soggetti) è stata la presentazione clinica più frequente. All’angiografia coronarica, l’arteria discendente anteriore (32 [50,0%]) è risultata essere il vaso più colpito e il tipo 2 (36 [56,2%]) è risultato il più frequente modello SCAD incontrato. La stragrande maggioranza dei pazienti è stata gestita in modo conservativo e solo 4 soggetti [6,2%] sono stati sottoposti a intervento coronarico percutaneo. Nessuna differenza è stata riportata tra i gruppi di studio nella presentazione clinica, caratteristiche angiografiche e gestione clinica. Tutti i dettagli clinici e angiografici sono riassunti nella Tabella 1.

Ad un follow-up mediano di 21 [7; 44] mesi, si è verificato un MACE in 11 [17,2%] pazienti, inclusi 1 [1,6%] morte CV e 10 [15,6%] infarti miocardici non fatali, mentre non sono state riportate rivascolarizzazioni coronariche non pianificate nella nostra coorte di pazienti. L’incidenza complessiva di MACE è stata di 9,83 per 100 persone/anno, mentre l’incidenza di recidive SCAD era 5,03 per 100 persone/anno. Una descrizione dettagliata dei risultati clinici nella popolazione complessiva e nei tre gruppi di studio è riassunta nella Tabella 2. Considerando i tre gruppi di studio, il verificarsi dell’endpoint primario era simile (7 [22,6%] nei pazienti con stress emotivi vs. 1 [10,0%] nel gruppo con stress fisico fattori di stress vs. 3 [13,0%] nel gruppo senza alcun fattore di stress, p = 0,525]) così come l’incidenza di SCAD ricorrente (4 [12,9%] in pazienti con stress emotivi vs. 0 [0,0%] nel gruppo con fattori di stress fisici vs. 1 [4,3%] nel gruppo senza alcun fattore di stress, p = 0,309). Quattro eventi avversi emorragici si sono verificati nella nostra coorte di pazienti, senza differenze tra i tre gruppi di studio (2 [6,4%] vs 1 [10,0%] vs 1 [4,3%] nei gruppi con trigger emotivi, fattori di stress fisici e senza alcun trigger rispettivamente, p = 0,825]. Segnaliamo come i pazienti con fattori di stress emotivo, rispetto agli altri due gruppi di studio, abbiano sperimentato una prevalenza significativamente più alta di dolore toracico ricorrente (10 [32,2%] vs. 1[10,0%] nel gruppo con fattori di stress fisico vs. 1 [4,3%] nel gruppo senza alcun fattore di stress, p = 0,025] e una tendenza verso una maggiore incidenza di MACE (HR 2,996, CI 95% [0,874; 10.271], p=0.081) insieme a recidiva SCAD (HR 6.739, CI 95% [0.753; 60.352], p = 0,088) all’analisi di regressione univariata di Cox (tabelle supplementari 1-2). Infine, il confronto delle curve di Kaplan-Meier con il log-rank test ha mostrato che i tre gruppi di studio hanno avuto una sopravvivenza libera da endpoint primario simile [p= 0,582].

Discussione

Nel nostro studio abbiamo dimostrato come trigger precipitanti si incontrano frequentemente nei pazienti con SCAD con impatto sui correlati clinici e laboratoristici e sulla comparsa di dolore toracico ricorrente, mentre quasi un terzo dei pazienti non ha alcun fattore di stress.

Pochi studi si sono occupati del ruolo dei fattori scatenanti nell’insorgenza della SCAD. Saw et al. hanno osservato che il 57% dei pazienti presentava fattori di stress precipitanti e trigger emotivi erano circa il doppio più frequenti rispetto a quelli fisici [12]. Daoulah et al. hanno riportato trigger emotivi nel 40% della coorte GULF SCAD [15]. E’ ben nota una differenza legata al sesso, poiché i fattori di stress emotivi causano più frequentemente SCAD nelle donne, mentre gli sforzi fisici sono prevalenti nella popolazione maschile [12, 18].

Il nostro studio ha confermato e ulteriormente esteso questi risultati: circa due terzi dei pazienti hanno avuto fattori di stress precipitanti riconoscibili, con una maggiore prevalenza di emozioni trigger [48,4%], rispetto a sforzi fisici vigorosi [15,6%]. E’ da notare inoltre come i nostri risultati abbiano evidenziato differenze cliniche e biochimiche statisticamente significative tra i gruppi di studio. In dettaglio, i pazienti con trigger fisici erano prevalentemente maschi e mostravano un peggior profilo di fattori di rischio CV, con tassi più elevati di ipertensione e dislipidemia, mentre quelli con trigger emotivi erano prevalentemente donne e avevano una frequenza più alta di stress cronico e infiammazione sistemica, come rivelato da livelli più alti di CRP e di conta degli eosinofili circolanti al momento del ricovero, sottolineando il ruolo dello stress cronico nell’ induzione di risposte infiammatorie ed endocrine integrate.

Le suddette differenze possono costituire il substrato per distinti meccanismi fisiopatologici alla base della SCAD. Tra i pazienti con stress emotivi, l’interazione sinergica tra stress cronico e intensa stimolazione simpatica potrebbe svolgere un ruolo centrale ruolo nell’insorgenza di SCAD guidando l’iperattivazione di pathway infiammatori e immunologici [19, 20]. Inoltre lo squilibrio simpatico-vagale a favore del sistema simpatico e la conseguente riduzione della rete vagale gioca un ruolo chiave, inducendo uno stato proinfiammatorio e l’iperattivazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, già sovrastimolato durante il sovraccarico di stress allostatico. Irwin et al. hanno dimostrato che lo stress cronico innesca un rilascio disadattivo prolungato di citochine proinfiammatorie [21], mentre Tarnawski et al. hanno scoperto che fattori di stress acuti fanno presagire uno squilibrio nell’omeostasi del sistema autonomo a favore del sistema simpatico, favorendo rilascio di catecolamine e citochine proinfiammatorie.

Kang et al.  hanno fornito prove di una nuova piattaforma a tre organi che collega l’amigdala all’ infiammazione coronarica in-vivo tramite un’aumentata mielopoiesi nel midollo osseo, sostenendo l’intima relazione tra stress emotivo, infiammazione e connessione cuore-cervello come fulcro del cosiddetto modello psico-neuro-endocrino-immunologico [23].

Complessivamente questi risultati potrebbero spiegare l’aumento dei livelli di biomarcatori infiammatori osservato nel gruppo con fattori di stress emotivi rispetto agli altri due gruppi. Un precedente studio fondamentale di Kronzer et al. [10] non è riuscito a mostrare un’associazione tra SCAD e malattie infiammatorie, a supporto di una fisiopatologia non infiammatoria di SCAD [10]. Veniva tuttavia inclusa una popolazione con SCAD eterogenea . Da segnalare che nel nostro studio abbiamo dimostrato un eccesso di biomarcatori infiammatori solo nei pazienti con SCAD e fattori di stress emotivi, suggerendo una fisiopatologia distinta alla base della SCAD in base alla presenza e al tipo di trigger precipitanti. Studi precedenti hanno inoltre rivelato che gli eosinofili sono implicati nel verificarsi di SCAD promuovendo angiogenesi con proliferazione di fragili vasa vasorum [24] e aumentando la suscettibilità dell’albero coronarico a disordini vasomotori [25]. Date queste considerazioni, possiamo ipotizzare che nei pazienti con trigger emotivi, i tassi più elevati di stress cronico e i livelli più elevati di CRP e di eosinofili circolanti potrebbero contribuire all’insorgenza di dissezione coronarica. È importante sottolineare che in una metanalisi molto recente di Ridker et al. [26], alti livelli di CRP hanno predetto futuri eventi avversi CV; pertanto, anche questa informazione potrebbe assumere implicazioni prognostiche. Va inoltre notato che i circuiti neuroumorali coinvolti nelle interazioni bidirezionali cuore-cervello insieme alle risposte infiammatorie e immunologiche allo stesso fattore di stress sono più evidenti nelle donne rispetto agli uomini [20, 27]. Nel nostro studio il legame tra SCAD, prevalenza del sesso femminile, fattori di rischio di genere non tradizionali e stress emotivo come trigger predominante è stato estesamente dimostrato.

Al contrario, i trigger fisici alla base di SCAD possono essere classificati in due categorie:

-intensi sforzi isometrici, come sollevare e tirare pesi pesanti

– sforzi simili a Valsalva, come conati di vomito/vomito, tosse vigorosa e movimenti intestinali forzati [28].

La fisiopatologia sottostante, sebbene non completamente nota, è su base meccanica e ormonale: più specificamente, sforzi isometrici anomali, solitamente accompagnati da un aumento della pressione intra toracoaddominale, sono in grado di provocare un intenso shear stress coronarico, ulteriormente aggravato dall’iperattivazione indotta dall’esercizio del sistema nervoso simpatico e dall’aumentato rilascio di catecolamine. Complessivamente queste caratteristiche possono comportare danno coronarico, favorendo l’insorgenza di lacerazioni intimali ed emorragie intravascolari, in particolare in pazienti con arteriopatie predisponenti [29]”.

Infine, al follow-up a medio termine, i pazienti con fattori di stress emotivi hanno sperimentato una maggior prevalenza di dolore toracico ricorrente [32,2%], rispetto agli altri gruppi di studio. L’entità del problema, che variava dal 7,6% [15] al 23% [16] nei rapporti precedenti, e le conseguenze cliniche associate (scarsa qualità della vita, aumento dello stress psicologico e comportamenti disfunzionali, nonché le importanti conseguenze economiche di ripetuti visite al Pronto Soccorso) [30] comporta la necessità di meccanismi di indirizzamento in base al sottostante dolore toracico ricorrente. Uno studio fondamentale di Sedlak et al. ha dimostrato il ruolo centrale della disfunzione microvascolare coronarica nella fisiopatologia del dolore toracico cronico nella popolazione con SCAD, poiché> 70% dei pazienti presentava una riserva di flusso coronarico anormale e un indice di riserva microvascolare. L’interazione tra infiammazione di basso grado e lo stress cronico è implicato nell’insorgenza della disfunzione microvascolare coronarica [31, 32] ed è in grado di propagare segnali di dolore anche dopo la cessazione dello stimolo nocivo [33].

Complessivamente questi risultati potrebbero in parte spiegare l’eccesso di dolore toracico ricorrente osservato in presenza di fattori di stress emotivi prima della SCAD: questa caratteristica apre nuove strade nel trattamento del dolore toracico ricorrente; tuttavia, l’associazione tra fattori di stress emotivi e il dolore toracico ricorrente potrebbero essere pregiudicati da una netta prevalenza del sesso femminile, dello stress cronico  e dell’infiammazione nella nostra popolazione.

Infine, l’incidenza di eventi avversi non era trascurabile nella nostra coorte di pazienti con SCAD, con un’incidenza complessiva di MACE di 9,83 per 100 persone/anno, maggiore rispetto alla metanalisi cardine di Franke et al [34], mentre l’incidenza di SCAD ricorrente era di 5,03 per 100 persone/anno, leggermente inferiore rispetto all’analisi di Franke et al. [34].

Presi insieme, i nostri risultati indicano che la valutazione dei fattori di stress scatenanti è in grado di identificare diversi fenotipi di SCAD, con distinti correlati clinici, laboratoristici e storia naturale, che potrebbe richiedere un approccio terapeutico personalizzato: ai pazienti con fattori di stress fisico dovrebbero essere sconsigliati un’attività isometrica intensa e sforzi  tipo Valsalva e dovrebbero essere invece incoraggiati a praticare attività aerobiche di intensità lieve-moderata anche per trattare gli stati dislipidemici e ipertensivi. La gestione dello stress cronico è invece mandatoria in presenza di trigger emotivi. Pensiamo che tutti i pazienti con SCAD dovrebbero essere valutati per l’eventuale presenza di stress cronico e ad essi dovrebbero essere offerti assistenza psicologica e/o programmi convalidati di gestione dello stress.

Limiti dello studio

Il nostro studio ha diversi limiti. Si tratta innanzitutto di uno studio monocentrico con una  relativamente ridotta dimensione campionaria e limitato potere statistico. In secondo luogo, il disegno dello studio non randomizzato, insieme con la natura mista retrospettiva (18, 28,1% dei pazienti) e prospettica (46, 71,9% dei pazienti), potrebbe aver promosso un potenziale bias di selezione nella fase prospettica: in particolare, le crescenti prove scientifiche che collegano SCAD e fattori di stress emotivi possono avere portato i cardiologi a diagnosticare con maggiore probabilità la SCAD nei pazienti con stress cronico o emotivo o per promuovere un’indagine approfondita sui fattori di stress emotivi in ​​presenza di evidenza angiografica di SCAD. In terzo luogo, l’esclusione dei pazienti (11 [14,7%] del totale coorte di pazienti con SCAD) con mancanza di dati sui fattori scatenanti potrebbe essere considerato un ulteriore bias di selezione. In quarto luogo, strumenti di imaging intracoronarico per confermare la diagnosi di SCAD sono stati sottoutilizzati nella nostra coorte. In quinto luogo, la ricerca di fattori di stress precipitanti è stata di tipo qualitativo, quindi la loro reale prevalenza e distribuzione potrebbero essere imperfette. La prevalenza del dolore toracico ricorrente è stata valutata all’ultimo follow-up disponibile per ciascun paziente (con una durata simile del follow-up tra i tre gruppi di studio [p = 0,375]) senza l’adozione di questionari validati. Non è stato inoltre effettuata una valutazione biochimica al follow-up.

Conclusioni

Il nostro studio mostra che i fattori di stress emotivi causa di SCAD permettono di identificare un sottotipo di SCAD con caratteristiche specifiche e con più frequente documentazione di dolore toracico. Questi risultati potrebbero sottendere differenti fisiopatologie di base e potrebbero aprire la strada verso una gestione su misura dei pazienti con SCAD. Una migliore caratterizzazione della SCAD dovrebbe essere oggetto di indagini future: in particolare, la ricerca dovrebbe concentrarsi sul possibile ruolo dell’infiammazione e delle cause del dolore toracico ricorrente in questi pazienti.

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Figure 1. Study Flow Chart

Abbreviations: SCAD: Spontaneous Coronary Artery Dissection.

 Figure 2. Clinical characteristics in the overall population according to the presence and type of precipitating stressors

Table 1. Clinical, biochemical, echocardiographic and angiographic features in the overall population and according to the presence and type of precipitating stressors

Legend to table:

ASA: Cardioaspirin; BMI: Body Mass Index; CAD: Coronary Artery Disease; CKD: Chronic Kidney Disease; CRP: C-Reactive Protein; DAPT: Dual Anti-Platelet therapy; Hb: Hemoglobin; HbA1c: Glycated Hemoglobin; IQR: InterQuartile Range; LAD: Left Atrial Descending; LDL: Low-Density Lipoprotein; LM: Left Main; LCX: Left Circumflex; LVEF: Left Ventricular Ejection Fraction; NSTEMI: NON-ST segment Elevation Myocardial Infarction; NT-RF: Non-Traditional Risk Factors; PCI-DES: Percutaneous Coronary Intervention – Drug Eluting Stent; PE: Pulmonary Embolism; PLT: Platelets; RCA: Right Coronary Artery; SAPT: Single Anti-Platelet therapy SD: Standard Deviation; STEMI: ST-segment Elevation Myocardial Infarction; TIA: Transient Ischemic Attack; T-RF: Traditional Risk Factors; VF: Ventricular Fibrillation; WBC: White Blood Count.

Table 2. Clinical outcomes in the overall population and according to the presence and type of precipitating stressors

Legend to table:

CV: Cardiovascular; MACE: Major Adverse Cardiovascular Event; MI: Myocardial Infarction; SCAD: Spontaneous Coronary Artery Dissection