Neuromodulazione in acuto e in cronico nella gestione di un complesso caso di storm aritmico refrattario: il blocco percutaneo del ganglio stellato di sinistra continuo come bridge alla denervazione simpatica cardiaca bilaterale

Neuromodulazione in acuto e in cronico nella gestione di un complesso caso di storm aritmico refrattario: il blocco percutaneo del ganglio stellato di sinistra continuo come bridge alla denervazione simpatica cardiaca bilaterale

Sara Compagnoni^1,2, Enrico Baldi², Simone Savastano²

¹ Scuola di Specializzazione in Malattie dell’Apparato Cardiovascolare, Università degli Studi di Pavia
² Unità di Aritmologia ed Elettrofisiologia, Divisione di Cardiologia, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia

ABSTRACT
Il trattamento dello storm aritmico rappresenta una delle maggiori sfide che i cardiologi o gli intensivisti si trovano ad affrontare, specialmente quando il quadro è caratterizzato da aritmie ventricolari ricorrenti e refrattarie al trattamento convenzionale. In questo contesto, il blocco percutaneo del ganglio stellato di sinistra (PLSGB) e la denervazione simpatica cardiaca bilaterale (BCSD) rappresentano degli approcci antiaritmici promettenti. In questo caso clinico presentiamo la prima evidenza dell’efficacia e della sicurezza di un PLSGB con infusione continua di anestetico come bridge alla BCSD.

INTRODUZIONE
Lo storm aritmico viene definito come la presenza di almeno tre episodi di aritmie ventricolari sostenute o trattate in 24 ore: si tratta di una situazione critica, ad elevata mortalità e dal difficile trattamento, in cui il fattore tempo è fondamentale. Perciò, una volta identificate le possibili cause reversibili ed iniziati tutti i trattamenti disponibili, bisogna mettere in atto una strategia rapida e agevole, che, sebbene temporanea, consenta la stabilizzazione del paziente affinché possa essere sottoposto ad un trattamento definitivo (denervazione cardiaca sinistra, ablazione transcatetere).

Il sistema nervoso simpatico gioca un ruolo centrale sia nell’induzione che nel mantenimento delle aritmie ventricolari: il blocco della catena simpatica mediante il PLSGB può interrompere in loco il circolo vizioso alla base dello storm aritmico.
Il PLSGB può essere eseguito con due tecniche: l’approccio anteriore anatomico consiste nell’inserimento di un ago fino al processo trasverso di C6 e l’iniezione di anestetico a livello del tubercolo di Chassaignac a sinistra (Figura 1);

l’approccio laterale eco-guidato consiste nell’inserimento dell’ago attraverso lo scaleno anteriore e l’iniezione di anestetico sopra il muscolo lungo del collo e sotto la carotide sinistra (Figura 2).

CASO CLINICO
Un uomo di 62 anni con un pregresso infarto miocardico anteriore, avvenuto tre mesi prima, e complicatosi con rottura del setto interventricolare riparato chirurgicamente, veniva ricoverato presso la Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia per un arresto cardiaco extra-ospedaliero, il cui ritmo di presentazione era una fibrillazione ventricolare, trattata con uno shock efficace nell’ottenere il ROSC.
Alla coronarografia non venivano riscontrate lesioni coronariche acute, oltre alla nota ostruzione cronica dell’arteria interventricolare anteriore. All’ecocardiogramma, la frazione di eiezione del ventricolo sinistro era pari al 40% in presenza di un’acinesia dell’apice e del setto interventricolare distale. Gli esami ematochimici non mettevano in evidenza alterazioni degli elettroliti. Veniva disposto il ricovero in Unità di Terapia Intensiva Coronarica, dove, dopo poche ore, si verificava uno storm aritmico, con aritmie ventricolari polimorfe sostenute, provocate da extrasistoli ventricolari polimorfe con intervallo di accoppiamento breve, e necessitanti numerosi shock del defibrillatore. Le aritmie ventricolari risultavano refrattarie all’amiodarone, alla lidocaina e al solfato di magnesio somministrati per via endovenosa. Sebbene il paziente fosse in terapia antiaggregante e anticoagulante, dopo l’ottavo DC-shock veniva eseguito il PLSGB mediante l’approccio anteriore anatomico, iniettando un bolo di 100 mg di lidocaina e 50 mg di bupivacaina. Dopo sette ore senza aritmie, si ripresentavano nuovamente aritmie ventricolari polimorfe sostenute, nonostante la terapia massimale con antiaritmici, esmololo, sedazione ed intubazione. La ripetizione dei PLSGB costituiva l’unico modo per ridurre il burden aritmico, con un netto peggioramento delle aritmie ventricolari al termine dell’emivita dell’anestetico. Pertanto, dopo il quarto PLSGB mediante bolo di anestetico, veniva lasciato in sede un catetere epidurale (Perifix® di Braun Germany) per l’infusione continua di lidocaina al 2% a 7 mL/h e il paziente veniva trasferito in Rianimazione. Dopo sette giorni di stabilità dal punto di vista aritmico, con evidenza esclusivamente di extrasistolia ventricolare isolata, si decideva di rimuovere il catetere epidurale e di interrompere il PLSGB con infusione continua. Tuttavia, dopo poche ore si ripresentava un ulteriore storm aritmico, pertanto veniva eseguito un tentativo urgente di ablazione transcatetere delle extrasistoli ventricolari precoci mediante radiofrequenza, fallito a causa dell’instabilità emodinamica del paziente e dell’origine polimorfica dell’extrasistolia ventricolare. Veniva quindi programmato un intervento di BCSD, tuttavia posticipato a causa di uno shock settico da Klebsiella Aerogenes, responsabile di un ulteriore storm aritmico severo, necessitante circa 20 DC-shock. Come terapia ponte alla BSCD, veniva eseguito un secondo PLSGB continuo, in seguito al quale non si sono più ripresentate aritmie ventricolari sostenute. Dopo la risoluzione della sepsi, veniva eseguita con successo la BCSD per via toracoscopica e successivamente veniva impiantato un ICD sottocutaneo: di particolare interesse era il fatto che, durante il test d’induzione al termine dell’impianto, la fibrillazione ventricolare risultava difficilmente inducibile. Durante un follow-up di oltre quattro anni, non sono state più registrate aritmie né ai controlli ambulatoriali né al monitoraggio remoto del defibrillatore, e la frazione d’eiezione del ventricolo sinistro è tornata ai valori antecedenti il ricovero (FEVS 40%).

DISCUSSIONE
In letteratura, il PLSGB^1,2 e la BCSD³ sono stati descritti come armi efficaci e sicure rispettivamente per il trattamento acuto e la prevenzione delle aritmie ventricolari. Questo rappresenta il primo caso segnalato di PLSGB con infusione continua eseguito come ponte alla BCSD. Mancano studi prospettivi a riguardo, ma è ipotizzabile che l’effetto acuto possa predire il risultato a lungo termine della BCSD. Una strategia alternativa in acuto avrebbe potuto essere l’anestesia epidurale toracica (TEA)⁴ associata ad un blocco adrenergico più esteso, ma gravata da un rischio infettivo ed emorragico non trascurabile, oltre a richiedere una posizione laterale e una competenza anestesiologica. Il PLSGB continuo, invece, ha un minore potenziale infettivo atteso, non richiede la sospensione della terapia antiaggregante e anticoagulante e può essere eseguito anche da un cardiologo al letto del paziente.

BIBLIOGRAFIA

1. Savastano S, Schwartz PJ. Blocking nerves and saving lives: Left stellate ganglion block for electrical storms. Hear Rhythm. 2023;20(7):1039-1047. doi:10.1016/J.HRTHM.2022.11.025
2. Savastano S, Dusi V, Baldi E, et al. Anatomical-based percutaneous left stellate ganglion block in patients with drug-refractory electrical storm and structural heart disease: a single-centre case series. EP Eur. 2021;23(4):581-586. doi:10.1093/EUROPACE/EUAA319
3. Vaseghi M, Gima J, Kanaan C, et al. Cardiac sympathetic denervation in patients with refractory ventricular arrhythmias or electrical storm: Intermediate and long-term follow-up. Hear Rhythm. 2014;11(3):360-366. doi:10.1016/J.HRTHM.2013.11.028
4. Do DH, Bradfield J, Ajijola OA, et al. Thoracic epidural anesthesia can be effective for the short-term management of ventricular tachycardia storm. J Am Heart Assoc. 2017;6(11). doi:10.1161/JAHA.117.007080