Federica Ilardi1,2, Adriana Postolache1, Raluca Dulgheru1, Mai-Linh Nguyen Trung1, Nils de Marneffe1, Tadafumi Sugimoto1,3, Yun Yun Go1,4, Cécile Oury1, Giovanni Esposito2 and Patrizio Lancellotti1,5.
1 Department of Cardiology and Radiology, GIGA Cardiovascular Sciences, CHU Sart Tilman, Liege University Hospital, 4000 Liege, Belgium;
2 Department of Advanced Biomedical Sciences, Federico II University Hospital, Via S. Pansini, 5, 80131 Napoli, Italy;
3 Clinical Laboratory, Mie University Hospital, Tsu 514-8507, Japan
4 Department of Cardiology, National Heart Research Institute Singapore, National Heart Centre Singapore, Singapore 169609, Singapore
5 Gruppo Villa Maria Care and Research, Anthea Hospital, 70124 Bari, Italy
ABSTRACT
Secondo le attuali linee guida, la sostituzione valvolare aortica in pazienti affetti da SA con frazione di eiezione (FE) preservata (>55%) ed asintomatici dovrebbe essere considerata in presenza di stenosi aortica (SA) very severe (definita da specifici parametri emodinamici quali: velocità di picco del jet aortico ≥5 m/sec, gradiente medio ≥60 mmHg, rapida progressione di malattia e severa ipertensione polmonare) data l’elevatissima mortalità in questi pazienti. Tuttavia, a prescindere dai sintomi, va considerato che anche i pazienti con SA moderata presentano un rischio di morte elevato, paragonabile a quelli con SA severa e di poco inferiore ai pazienti con SA very severe. Va altresì detto che quando pazienti con SA moderata-severa asintomatici venivano stratificati secondo la stadiazione del danno cardiaco proposto da Tastet et al (Figura 1), c‘era un’aumentata mortalità nei pazienti in stadio più avanzato. Ad oggi non è stato ancora investigato il ruolo degli indici di stima non-invasiva del myocardial work (MW) nei pazienti affetti da SA asintomatici. L’obiettivo dello studio è dunque quello di valutare la variazione degli indici del MW in relazione agli stadi del danno cardiaco ed il loro valore prognostico in questi pazienti.
Figura 1. Stadiazione del danno cardiaco nella SA secondo Tastet et al.
COMMENTO
Negli ultimi anni il MW è diventato uno strumento alternativo per la valutazione della funzione miocardica: infatti, valutando la funzione del ventricolo sinistro (VS) in una maniera meno dipendente dalle condizioni di carico, è molto utile in condizioni patologiche caratterizzate da un aumentato post-carico, come la SA.
In tale studio sono stati analizzati retrospettivamente i dati ecocardiografici di 170 pazienti affetti da SA moderata-severa (area valvolare aortica ≤1,5 cm2), FE preservata (>50%) ed asintomatici. Il gruppo di controllo includeva 50 pazienti paragonabili per età e sesso. L’endpoint primario dello studio era la morte per tutte le cause e la morte cardiovascolare. I pazienti affetti da SA sono stati poi gerarchicamente classificati nel peggior stadio del danno cardiaco se almeno uno dei criteri di assegnazione veniva soddisfatto.
Come proposto da Russel et al., il MW è stato stimato come l’area del pressure-strain loops (PSL), derivato dalla combinazione dei dati dello strain del VS (ottenuto con tecnica speckle-tracking) e delle curve di pressione del VS (ottenute in maniera non-invasiva). Il lavoro totale nell’area del PSL ha permesso la stima del global work index (GWI). Ulteriori indici del MW considerati sono stati: global constructive work (GCW), global wasted work (GWW) e global work efficiency (GWE).
Riguardo gli indici del MW al baseline, si è evinto che i pazienti affetti da SA presentavano un valore significativamente maggiore di GWI, GCW e GWW (p < 0.005); vi era poi, una significativa riduzione del GWI nei pazienti in stadio 3-4 rispetto agli stadi 0 (p = 0.05) e 2 (p = 0.024) (Figura 2).
Figura 2. Pressure-strain loops (pannelli di sinistra) e rappresentazione del GWI sotto forma di diagramma bull’s-eye dei 17 segmenti del VS (pannelli di destra) in un paziente in stato di salute (A, B) ed in due pazienti affetti da SA severa (C-F). Comparato al paziente di controllo, il paziente affetto da SA in stadio 2 del danno cardiaco (C,D) presenta un pressure-strain loops più largo da cui viene stimato un valore maggiore di GWI. Al contrario negli stadi avanzati del danno cardiaco (E,F), una riduzione del valore di GWI riflette una performance contrattile del VS maggiormente alterata.
Ad un follow-up medio di 30 mesi, 76 pazienti sono stati sottoposti ad AVR e 27 pazienti sono deceduti, dei quali 23 per cause cardiovascolari. I pazienti deceduti presentavano una significativa riduzione di GWI (p = 0.006) e GCW (p=0.002) che risultavano inoltre associati ad un’aumentata mortalità per tutte le cause e per cause cardiovascolari all’analisi di regressione multivariata.
Inoltre, quando usate come variabili categoriche, un valore di GWI ≤ 1951 mmHg% (HR: 13.0, 95% CI: 2.9-58.6, p=0.001) ed un valore di GCW ≤ 2475 mmHg% (HR: 21.5, 95% CI: 4.5-102.7, p <0.001) rimanevano significativamente predittivi di mortalità per tutte le cause e per cause cardiovascolari all’analisi multivariata ad un follow-up di 4 anni.
Infine, nei pazienti affetti da SA asintomatici con un valore di GWI ≤ 1951 mmHg% al baseline, paragonato ai pazienti con un valore maggiore di GWI (> 1951 mmHg%), vi era un maggior tasso di decessi per tutte le cause (37% vs 7.5%, log-rank p <0.001) e per cause cardiovascolari (34.8% vs 8.7% log-rank p<0.001) a 48 mesi di follow-up. Allo stesso modo, nei pazienti con un valore di GCW ≤ 2475 mmHg%, paragonato a quelli con un valore più alto di GCW (>2475 mmHg%), è stato riscontrato un tasso maggiore di morte per tutte le cause (48.1% vs 15.7, log-rank p <0.001) e per cause cardiovascolari (47.8% vs 16.7%, log-rank p <0.001) a 48 mesi di follow-up (Figura 3).
Figura 3. Curve di Kaplan-Meier in riferimento ai cutoff stabiliti per GWI e GCW rispetto alla mortalità per tutte le cause e per cause cardiovascolari.
Dunque, i principali risultati dello studio sono i seguenti:
- Nei pazienti affetti da SA moderata-severa asintomatici con FE preservata, gli indici del MW, inclusi GWI, GCW e GWW erano significativamente aumentati rispetto ai controlli.
- Negli stadi più avanzati del danno cardiaco il GWI è significativamente ridotto comparato ai pazienti senza segni di danno cardiaco.
- Una riduzione del GWI ≤ 1951 mmHg% o del GCW ≤ 2475 mmHg% è un predittore indipendente di mortalità.
In conclusione, nei pazienti asintomatici con SA moderata-severa, ridotti valori di GWI e GCW sono associati ad un’aumentata mortalità. Quindi, l’analisi del MW si propone come un valido strumento per predire la prognosi in questa categoria di pazienti, prevedendo coloro con aumentato rischio di un peggior outcome nel corso del follow-up.
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Link: https://www.mdpi.com/2077-0383/11/6/1555/htm