Impatto della correzione del metodo PISA 2D per la quantificazione della severità dell’insufficienza tricuspidalica funzionale
Michele Tomaselli1,2, Luigi P. Badano1,2, Roberto Menè1,2, Mara Gavazzoni1, Francesca Heilbron1,2, Noela Radu3, Sergio Caravita2,4, Claudia Baratto1, Giorgio Oliverio1, Diana R. Florescu2,5, Gianfranco Parati2, and Denisa Muraru1,2
1Department of Medicine and Surgery, University of Milano-Bicocca, Milan, Italy;
2Department of Cardiology, Istituto Auxologico Italiano, IRCCS, P.le Brescia 20, 20149 Milan, Italy;
3Carol Davila University of Medicine and Pharmacy, Bucharest, Romania;
4Department of Management, Information and Production Engineering, University of Bergamo, Dalmine, Italy;
5University of Medicine and Pharmacy of Craiova, Craiova, Romania
Abstract
Nei pazienti con insufficienza tricuspidalica funzionale (FTR), il tethering dei lembi valvolari e la velocità relativamente bassa del jet di rigurgito possono alterare la geometria del flusso prossimale di rigurgito, causando quindi una sottostima dell’entità dell’insufficienza. La modifica che proponiamo all’equazione per il calcolo della proximal isovelocity surface area (PISA) bidimensionale potrebbe correggere questa sottostima. In una coorte di 102 pazienti con FTR abbiamo confrontato l’area effettiva di rigurgito (EROA) e il volume di rigurgito (RegVol) calcolati tramite metodo PISA convenzionale, metodo PISA corretto e metodo volumetrico tridimensionale (VM), usando quest’ultimo come metodo di riferimento. Quando calcolati tramite PISA corretto, rispetto al PISA convenzionale, sia l’EROA che il RegVol risultavano significativamente di maggior entità, e il 37% dei pazienti veniva riclassificato in gradi superiori di insufficienza valvolare. Il PISA corretto ha mostrato inoltre una migliore concordanza con il VM.
Commento
L’ecocardiogramma transtoracico è la metodologia di scelta nella quantificazione della gravità dell’insufficienza tricuspidalica funzionale (FTR)1. Due dei parametri quantitativi utilizzati per determinare tale gravità sono l’area effettiva di rigurgito valvolare (EROA) e il volume di rigurgito (RV) calcolati tramite il metodo del proximal isovolumetric surface area (PISA). Questo metodo si basa su una serie di assunzione geometriche e fisiologiche che sono frequentemente disattese in quanto: (1) l’entità del rigurgito è dinamica e varia durante la sistole; (2) la viscosità del sangue fa sì che questo non si comporti come un fluido ideale; (3) la forma dell’orifizio di rigurgito non è necessariamente circolare ma, più frequentemente, ellissoidale o a stella; (4) infine, nei pazienti con FTR, la bassa velocità del jet di rigurgito e la deformazione del piano valvolare causato dal tethering dei lembi potrebbero portare ad un appiattimento della sfera del PISA e ad una conseguente sottostima della gravità dell’insufficienza2.
Sono state proposte delle correzioni al metodo PISA che, tenendo in considerazione l’angolo sotteso dai lembi tricuspidalici e la velocità relativamente bassa del jet di rigurgito, si è ipotizzato possano migliorare l’accuratezza di tale metodo3. Nello specifico, la formula convenzionale del metodo PISA (PISAconv) si basa sul prodotto fra il quadrato del raggio della sfera di rigurgito (r) e la velocità di aliasing al momento della misurazione del raggio (Va), diviso per la velocità massima del jet di rigurgito (Vp). Il metodo PISA corretto (PISAcorr) prevede la moltiplicazione di tale valore per la dimensione dell’angolo sotteso dai lembi tricuspidalici sul versante ventricolare (α), diviso per 180°, e per il rapporto ponderato fra velocità massima di rigurgito e velocità di aliasing (Figura 1).
L’obiettivo del nostro studio è stato verificare se queste correzioni portino effettivamente ad una stima più accurata dell’entità di rigurgito tricuspidalico.
Abbiamo arruolato retrospettivamente 102 pazienti con FTR sottoposti a ecocardiogramma transtoracico presso il nostro centro. In questi pazienti abbiamo calcolato l’EROA e il RegVol tramite PISAconv, PISAcorr e metodo volumetrico tridimensionale (VM), utilizzando quest’ultima come metodica di riferimento. Come da linee guida, i pazienti sono stati classificati in cinque differenti gradi di gravità di insufficienza tricuspidalica sulla base dell’EROA e del RegVol.
Quando calcolati tramite metodo PISAcorr, sia il RegVol (24.5+20 vs. 18.5+14.25 mL; p 0.001) che l’EROA (0.29+0.26 vs. 0.22+0.21 cm2; p 0.001) risultavano significativamente maggiori rispetto a quelli calcolati tramite PISAconv. Utilizzando l’EROA e il RegVol ottenuti tramite PISAcorr, 38 su 102 pazienti (37%, p 0.001) venivano riclassificati in un grado di insufficienza tricuspidalica di gravità maggiore (Figura 2).
I grafici Bland-Altman (Figura 3) hanno inoltre mostrato che EROA e RegVol calcolati tramite PISAcorr, piuttosto che con PISAconv, erano significativamente più simili a quelli calcolati con VM (bias = -3.7 vs. -11.3 ml, LOA ± 2.8 vs. 13.9 ml; bias = -0.05 vs. -0.16 cmq, LOA ± 0.03 vs. 0.30 cmq, rispettivamente).
In conclusione, nei pazienti con FTR l’utilizzo del metodo PISA corretto, rispetto a quello convenzionale, porta a una stima più accurata dell’EROA e del RegVol. Il metodo PISA convenzionale porta a una sottostima dell’entità dell’insufficienza tricuspidalica in un numero considerevole di pazienti.
Bibliografia
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2. Badano LP, Hahn R, Zanella H, Araiza Garaygordobil D, Ochoa-Jimenez RC, Muraru D. Morphological Assessment of the Tricuspid Apparatus and Grading Regurgitation Severity in Patients With Functional Tricuspid Regurgitation: Thinking Outside the Box. JACC Cardiovasc Imaging. 2019;12(4):652-664. doi:10.1016/J.JCMG.2018.09.029
3. Rivera JM, Vandervoort PM, Mele D, et al. Quantification of tricuspid regurgitation by means of the proximal flow convergence method: a clinical study. Am Heart J. 1994;127(5):1354-1362. doi:10.1016/0002-8703(94)90056-6
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