Figura-1-principale

Early reduction of left atrial function predicts adverse clinical outcomes in patients with severe aortic stenosis undergoing transcatheter aortic valve replacement

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Jolanda Sabatino1, Salvatore De Rosa1, Isabella Leo1, Antonio Strangio1, Sabrina La Bella1, Sabato Sorrentino1, Annalisa Mongiardo1, Carmen Spaccarotella1, Alberto Polimeni1, Ciro Indolfi1,2

1 Divisione di cardiologia, Dipartimento di scienze mediche e chirurgiche, Università Magna Graecia di Catanzaro

2 Mediterranea Cardiocentro, Napoli

A cura di Antonio Bellantoni

La funzione sistolica del ventricolo sinistro è un marker prognostico ben riconosciuto nell’ambito delle malattie cardiovascolari. (1-2) Molto meno studiato è invece il ruolo della funzione atriale sinistra, nonostante alcuni studi abbiano mostrato come una precoce riduzione di funzionalità sia spesso presente prima che la dilatazione atriale diventi manifesta. (3-5) L’utilizzo dell’ecocardiografia 2D speckle-tracking (STE) si è dimostrato utile per analizzare la funzione atriale sinistra in adulti e bambini; nello specifico, parametri utili per la valutazione funzionale di questa camera cardiaca si sono rivelati lo strain (ovvero l’entità della deformazione delle fibre miocardiche) ed il relativo strain rate (ovvero la velocità della deformazione stessa). (6-14) È stato inoltre osservato come una ridotta funzionalità atriale sinistra sia associata ad una prognosi peggiore a lungo termine in pazienti affetti da varie cardiopatie, compresi i soggetti con stenosi aortica severa. (15-20)

Il seguente studio è andato ad investigare le modifiche ed il valore prognostico dello strain atriale sinistro nei pazienti con stenosi aortica severa sottoposti ad intervento di sostituzione valvolare aortica percutanea (TAVI). Sono stati inclusi pazienti sottoposti a TAVI nel nostro centro da dicembre 2016 a febbraio 2020, escludendo portatori di pacemaker, concomitante malattia valvolare significativa (stenosi od insufficienza valvolare almeno moderata), fibrillazione atriale al momento dell’esame, finestra acustica non ottimale. Il follow-up dopo la procedura è stato effettuato attraverso visite periodiche.

Oltre alle misurazioni ecocardiografiche di routine, per l’analisi speckle-tracking, sono state acquisite immagini in proiezione apicale 4 camere ed analizzate con un software dedicato. Sono quindi state create le curve dello strain longitudinale e dello strain rate durante il ciclo cardiaco: l’elongazione longitudinale della parete atriale sinistra durante la sistole ventricolare è stata misurata ed utilizzata per l’analisi (LA peak systolic strain, LAS). (13) Le modifiche del LAS dopo la TAVI rispetto al basale sono state calcolate come DLAS (fig. 1).

L’endpoint primario era l’insieme di mortalità per cause cardiovascolari e l’ospedalizzazione per scompenso cardiaco. Endpoint secondari includevano: mortalità per altre cause, eventi cardiovascolari maggiori come infarto miocardico e stroke/TIA. Degno di nota il fatto che i pazienti che hanno presentato eventi maggiori al follow-up, tali da rientrare nell’endpoint primario, avevano caratteristiche cliniche ed ecocardiografiche di base comparabili con quelli che non rientravano in questo gruppo. Dopo la TAVI inoltre non sono state osservate modifiche significative della FE né del volume atriale indicizzato (LAVi); il LAS è lievemente migliorato, anche se questa modifica non è risultata statisticamente significativa.

Durante un follow-up medio di 31 mesi, su un totale di 100 pazienti inclusi, 35 hanno raggiunto l’endpoint primario (insieme di mortalità per cause cardiovascolari ed ospedalizzazione per scompenso cardiaco). Un minore DLAS post-procedurale è risultato significativamente associato con una maggiore incidenza di effetti avversi di questo tipo (HR = 0,76 (0,67-0,86); p < 0,001). Non sono invece state riscontrate differenze significative per quanto riguarda la frazione di eiezione (FE), il rapporto E/E’, la pressione polmonare (PAPs), ed il volume atriale indicizzato (LAVi) pre-TAVI (fig. 2). È stata effettuata un’analisi multivariata includendo il DLAS, l’EuroSCORE II e la FE, che ha evidenziato il DLAS come predittore indipendente dell’endpoint combinato. Inoltre, le curve di Kaplan-Maier, stratificando la popolazione oggetto di studio in base al DLAS, hanno mostrato che i pazienti con un delta maggiore rispetto al valore medio hanno avuto una sopravvivenza priva di eventi significativamente maggiore rispetto a quelli sotto la media (fig. 3).

Nel contesto dei soggetti studiati, i pazienti con stenosi aortica di tipo low-flow low-gradient (LFLG) avevano in media un LAS basale e post-TAVI minore, ed un DLAS inferiore rispetto ai soggetti con stenosi ad alto gradiente; tuttavia; la presenza di stenosi LFLG non è risultata associata con una più alta incidenza di eventi avversi durante il follow-up.

Per quanto riguarda i predittori del peak systolic strain atriale sinistro dopo TAVI, l’analisi di regressione multivariata ha individuato un maggiore diametro telesistolico ventricolare pre-procedurale ed il sesso femminile come predittori indipendenti di un minore DLAS dopo la procedura.

È noto che il volume e la funzione atriale non si modificano di pari passo, poiché di solito la disfunzione precede la vera e propria dilatazione. (12, 17) Lo strain atriale sinistro, e più nello specifico lo strain longitudinale telesistolico di picco valutato tramite ecocardiografica speckle-tracking 2D, che è espressione della funzione di reservoir di questa camera, è uno strumento promettente per la valutazione della funzionalità atriale sinistra, e permette maggiore accuratezza rispetto al semplice valore del volume atriale. (6-13) Studi recenti hanno già mostrato come lo strain atriale sinistro sia ridotto nei pazienti con stenosi aortica rispetto ai controlli sani (17); altri lavori hanno dimostrato come questo valore sia un predittore indipendente di outcome in questo tipo di pazienti. (18, 20) Il presente studio conferma l’ipotesi che la mancanza di miglioramento nella funzionalità di reservoir atriale dopo TAVI, misurata attraverso il DLAS, è associata ad un outcome peggiore al follow-up. Anche il DLAVi (ovvero il differenziale tra il volume atriale pre e post-procedurale) è risultato numericamente maggiore nei pazienti che hanno presentato eventi avversi, anche se questa associazione non è stata statisticamente significativa. Questo fatto suggerisce che il DLAS potrebbe essere un marker prognostico più sensibile rispetto al DLAVi, particolarmente nei pazienti che si presentano in uno stadio fisiopatologico più precoce della malattia.

BIBLIOGRAFIA

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